Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Samtidig bruk av SSRI og metylfenidat



Fråga: En lege i allmennpraksis spør om det er interaksjoner ved samtidig bruk av SSRI (spesielt escitalopram) og metylfenidat (Ritalin)?

Svar: Kasus-serier og små studier tyder på at kombinasjonsbehandling med metylfenidat og SSRI kan ha flere gunstige effekter, for eksempel ved depresjon som ikke responderer på behandling med SSRI alene, eller ved samtidig ADHD og depresjon (1,2). Flere små studier har undersøkt kombinasjonsbehandling med metylfenidat og citalopram hos eldre pasienter og funnet at dette kan gi raskere inntredende antidepressiv effekt og potensiering av antidepressiv effekt. Kun en av disse studiene er dobbeltblindet og placebokontrollert. Studieforfatterne påpeker at kombinasjonsbehandling med metylfenidat og citalopram vil kunne begrenses pga bivirkningsproblematikk. I de nevnte studiene ble det rapportert om insomni, angst, agitasjon, økt blodtrykk, sedasjon, kvalme, angst, polyuri, munntørrhet, hypersalivasjon, svetting og muskelkramper. I noen tilfeller var bivirkningene årsak til at pasienter trakk seg fra studien (3).

I en studie på rottehjerner undersøkte man mekanismen for den gunstige virkningen av kombinasjonen metylfenidat og citalopram. Man fant at årsaken til at antidepressiv effekt inntrer raskere ved denne kombinasjonen sannsynligvis er økt dopamintransmisjon i de kortikolimbiske områdene i hjernen. Serotonin og noradrenalin er også involverte, men har mer differensiert og regionspesifikk påvirkning (3). En interaksjonsdatabase forklarer imidlertid den økte kliniske respons på SSRI med at metylfenidat kan øke plasmaskonsentrasjon av SSRI ved å hemme metabolismen, og tilråder tett monitorering av farmakologisk respons på SSRI når metylfenidat settes inn eller fjernes fra behandlingsregimet (4).

Det finnes også kasusrapporter på kombinasjonsbehandling med metylfenidat og sertralin eller fluoksetin der ugunstige effekter har skjedd:

- To kasuistikker beskriver barn som har fått epileptiske anfall etter oppstart av kombinasjonsbehandling. En 13 år gammel gutt hadde brukt metylfenidat i 10 måneder før sertralin ble lagt til i doser på 25 - 50 mg. Etter ca 14 dager fikk han et tonisk klonisk anfall. Sertralin ble seponert og han hadde ikke flere krampeanfall etter dette (5). En 9 år gammel jente fikk to generaliserte anfall 3 uker etter tillegg av sertralin 75 mg til metylfenidat 36 mg (6).

- En kasuistikk rapporterer om hallusinasjoner hos en 10 år gammel gutt som fikk metylfenidat og fluoksetin, men det er usikkert om det var kombinasjonen eller fluoksetin alene som var årsaken (7). En 61 år gammel mann med depresjon ble behandlet med sertralin 100 mg og metylfenidat først 5 mg daglig, deretter 10 mg daglig. Etter flere dager på 10 mg, utviklet pasienten visuelle hallusinasjoner og forvirring. Metylfenidat ble seponert og dagen etter gikk psykosen tilbake (5).

- En 62 år gammel kvinne som brukte sertralin, utviklet symptomer på serotonergt syndrom fem dager etter at metylfenidat ble lagt til. Legemidlene ble straks seponert, og alle nevrologiske symptomer gikk tilbake innen 10 dager. Basert på kun ett rapportert tilfelle kan man ikke konkludere om det er en økt risiko for serotonergt syndrom ved samtidig behandling med SSRI og metylfenidat og klinisk betydning er ukjent. Det tilrådes å være oppmerksom på tegn til serotonert overaktivitet som kvalme og oppkast, hodepine, hypertensjon, svette, diaré, tremor eller økt spenning i dype sener (8).

Konklusjon
Dokumentasjon for samtidig bruk av metylfenidat og SSRI består av kasusserier og små studier. Kombinasjonsbehandling med SSRI og metylfenidat kan være gunstig i noen situasjoner, men kan begrenses av bivirkningsproblematikk. Enkelte kasuistikker rapporterer om epileptiske anfall hos barn, hallusinasjoner og ett tilfelle av serotonergt syndrom etter noen få ukers samtidig behandling. Ingen av disse omhandler escitalopram. Kombinasjonen er ikke kontraindisert, men pasienten bør følges opp med tanke på bivirkninger.

Referenser:
  1. Stoll AL, Pillay SS et al. Methylphenidate augmentation of serotonin selective reuptake inhibitors: a case series. J Clin Psychiatry 1996; 57(2): 72-6. Abstract.
  2. Findling RL. Open-label treatment of comorbid depression and attentional disorders with co-administration of serotonin reuptake inhibitors and psychostimulants in children, adolescents, and adults: a case series. J Child Adolesc Psychopharmacol 1996; 6(3): 165-75. Abstract.
  3. RELIS database 2008; spm.nr. 5152, RELIS Vest. www.relis.no.
  4. The Drugsite Trust. Drug information online. Drug interactions Checker. www.drugs.com (sett 23. november 2009).
  5. Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. (23. november 2009).
  6. Schertz M, Steinberg T. Seizures induced by the combination treatment of methylphenidate and sertraline. J Child Adolesc Psychopharmacol 2008; 18(3): 301-3. Abstract.
  7. Coskun M, Zoroglu S. Tactile and visual hallucinations in a child with methylphenidate and fluoxetine combination. J Clin Psychopharmacol 2008; 28(6): 723-5. Abstract.
  8. Eiermann B (red.). Janusinfo - Swedish Finnish Interaction X-referencing. http://www.janusinfo.se/sfinx/interactions/index_menus.jsp (23. november 2009).