Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Vitamin B12-preparat utan folat til pasient med reaksjon på Betolvex



Fråga: Spørsmål vedrørende B12-mangel og valg av medikament. Pasienten har tidligere brukt Betolvex (cyanokobalamin) intermitterende et par år på grunn av vitamin B12-mangel. Fikk reaksjon med rødhet, hevelse og varme i et større område rundt innstikkstedet. Byttet til Triobe (cyanokobalamin, folsyre, pyridoksinhydroklorid) som ikke har gitt bivirkninger. Det kan bli aktuelt å bytte preperat for å unngå folsyre. Er det rapportert kryssreaksjon mellom cyanokobolamin/hydroksokobolamin? Finnes det andre medikamenter peroralt uten folat (kjenner til Behepan på registreringsfritak)? Fra lege ved universitetssykehus.

Svar: Det fins ingen perorale B12-preparat utan folsyre registrert i Noreg (1). Behepan inneheld 1 mg cyanokobalamin, er registrert i Sverige og kan skaffast via apotek gjennom notifiseringsordninga (2,3).

Det fins tre injeksjonspreparat med vitamin B12 registrert i Noreg: Betolvex, Vitamin B12 og Vitamin B12 Depot (1). Både Betolvex og Vitamin B12 inneheld cyanokobalamin, men har ulike hjelpestoff. I Betolvex er hjelpestoffa aluminiummonostearat og sesamolje (4a), medan i Vitamin B12 er hjelpestoffa natriumdihydrogenfosfat 3 mg, natriumklorid 8 mg, og sterilt vatn (4b). Vitamin B12 Depot inneheld dei same hjelpestoffa som Vitamin B12, men inneheld i tillegg benzylalkohol, og den aktive substansen i dette preparatet er hydroksokobalamin (4c).

Kryss-sensitivitet har vore rapportert i eitt tilfelle, der reaksjon oppstod både ved injeksjon av cyanokobalamin og seinare av hydroksokobalamin. Denne pasienten reagerte også på peroralt vitamin B12 (5). Det føreligg imidlertid oppunder ti rapportar i litteraturen om at det eine kobalaminet har vore tolerert etter at det andre har gitt reaksjon (6-8).

Hjelpestoff kan også i nokre tilfelle vere årsak til allergiske reaksjonar. Hypersensitivitet mot sesamolje (som fins i Betolvex) er rapportert i sjeldne tilfelle (8). Benzylalkohol er mistenkt som mogleg årsak til reaksjon på B12-behandlinga i eitt tilfelle (6).

Mekanismen for B-12-allergi er truleg IgE-mediert (7). Basert på dei kasuistikkane som føreligg foreslår Moloney et al følgande framgongsmåte: Prikktesting av hud med låge eller fortynna konsentrasjonar av den mistenkte B12-substansen, med påfølgande intradermal testing for å utelukke falsk negative resultat. Ved negativ testing på den alternative B12-substansen kan ein følgje opp med eit behandlingsforsøk med denne, under tilgong på adekvate resuscitasjonsfasilitetar. For pasientar med utydeleg testresultat bør perorale eller intranasale preparat vurderast (5). Branco-Ferreira et al skildrar ein framgangsmåte der dei gjennomførte desensitivering for cyanokobalamin hos ein pasient som hadde fått anafylaksi av hydroksokobalamin og som hadde positiv intradermaltest for begge substansane, men mindre utslag for cyanokobalamin (9). I nokre tilfelle er det gitt glukokortikoid (4 mg deksametason) eller antihistamin (120 mg/dag terfenadin i 2 dagar) før injeksjonen (7).

Konklusjon
I litteraturen fins det i hovudsak rapportert toleranse for den eine B12-substansen når den andre har gitt allergisk reaksjon, men det er også rapportert om sensitivitet for både cyanokobalamin, hydroksokobalamin og peroralt administrert B12. Kasuistikkane skildrar hudtesting av B-12-substansane og aktuelle hjelpestoff før eventuell administrering av den andre B-12-substansen ved injeksjon.

Perorale B12-preparat utan folsyre kan skaffast på registreringsfritak.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Legemiddelsøk. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok.
  2. Rådgiver. NMD Spesialbestillingen, pers.medd. 25. november 2009.
  3. Statens legemiddelverk. Spesielt godkjenningsfritak endres til en notifiseringsordning. http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____30168.aspx.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). a. Betolvex (Sist endret: 24. juni 2009). b. Vitamin B12 (Sist endret: 30. juli 2008). c. Vitamin B12 Depot (Sist endret: 30. juli 2008).
  5. James J, Warin RP. Sensitivity to cyanocobalamin and hydroxocobalamin. Br Med J 1971; 2(5756): 262.
  6. Moloney FJ, Hughes R et al. Type I immediate hypersensitivity reaction to cyanocobalamin but not hydroxycobalamin. Clin Exp Dermatol 2008; 33(4): 412-4.
  7. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs 2006; 15th ed.; vol.6: 3669.
  8. Rowe RC, Sheskey PJ et al (editors). Pharmaceutical Excipients. Pharmaceutical Press and American Pharmacists Association. Electronic version, (26. november 2009).
  9. Branco-Ferreira M, Clode MH et al. Anaphylactic reaction to hydroxycobalamin. Allergy 1997; 52(1): 118-9.