Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Protaminsulfat til diabetiker



Fråga: Kan man gi protaminsulfat til diabetiker som står på Insulatard og Velosulin?
Henvendelse fra en lege ved hjerteavdelingen.

Svar: Hypersensitivitetsreaksjoner, inkludert anafylaksi, har blitt beskrevet etter intravenøs administrasjon av protamin. De fleste anafylaktiske reaksjonene har forekommet hos pasienter som tidligere har vært eksponert for protamin, enten gjennom protaminholdig insulin (isophane insulin/NPH insulin, for eksempel Insulatard) eller gjennom heparin nøytralisering (1-7). Alvorlige reaksjoner på intravenøs protamin kan forekomme uten tidligere lokale eller systemiske reaksjoner på subkutan injeksjon av isophan insulin (8). Retrospektive studier indikerer at pasienter som får isophan insulin har 40-50 ganger større risiko for å få alvorlige reaksjoner på protamin (1,6). Insidensen er rapportert til 3% hos diabetikere som tar isophane insulin sammenlignet med 0.2% hos pasienter som ikke tar insulin (4).

Mulige immunologiske mekanismer for disse reaksjonene inkluderer tilstedeværelsen av protamin IgE og IgG antistoffer eller aktivering av komplementsystemet (2,5,9,10). Imidlertid har både prikktest og IgE ELISA vist seg å være av begrenset nytte til å forutsi protaminsensitivitet (5,6). In vitro histaminfrigjøring vil heller ikke kunne forutsi alvorlig reaksjon hos diabetikere (11,12). Det er derfor foreslått at protamin først må kombineres med et makromolekyl eller muligens heparin for å kunne være i stand til å sette i gang en IgE avhengig mediatorfrigjøring (12).

I motsetning til studiene referert over, viser en studie at diabetikere som tidligere har vært eksponert for protamin ikke har økt risiko for anafylaktoide reaksjoner etter administrasjon av protamin i doser mindre enn 50 mg (13), mens Levy et al. konkluderer med at tidligere bruk av isophane insulin ikke representerer noen kontraindikajon for protamin (14).

Konklusjon
Flere studier viser at diabetikere som bruker isophane insulin har større risiko for alvorlige reaksjoner ved administrasjon av protamin. Det henstilles derfor i de fleste kilder til å utvise forsiktighet ved behandling av disse pasientene med protamin som heparinantidot.

Referenser:
  1. Gupta SK et al. Anaphylactoid reactions to protamine: an often lethal complication in insulin-dependent diabetic patients undergoing vascular surgery. J Vasc Surg 1989; 9: 342-50.
  2. Weiler JM et al. A prospective study of the risk of an immediate adverse reaction to protamine sulfate during cardiopulmonary bypass surgery. J Allergy Clin Immunol 1990; 85: 713-19.
  3. Gottschlich GM et al. Adverse reactions to protamine sulfate during cardiac surgery in diabetic and non-diabetic patients. Ann Allergy 1988; 61: 277-81.
  4. Takenoshita M et al. Anaphylactoid reaction to protamine confirmed by plasma tryptase in a diabetic patient during open heart surgery. Anesthesiology 1996; 84: 233-35.
  5. Stewart WJ et al. Increased risk of severe protamine reactions in NPH insulin-dependent diabetics undergoing cardiac catheterization. Circulation 1984; 70: 788-92.
  6. Sharath MD et al. Protamine-induced fatal anaphylaxis. Prevalence of antiprotamine immunoglobulin E antibody. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90: 86-90.
  7. Weiler JM et al. Serious adverse reactions to protamine sulfate: are alternatives needed? J Allergy Clin Immunol 1985; 75: 297-303.
  8. PDR. Protamine sulfate. Micromedex database 1974-1997; vol. 95.
  9. Nell LJ, Thomas JW. Frequency and specificity of protamine antibodies in diabetic and control subjects. Diabetes 1988; 37: 172-6.
  10. Weiss ME et al. Association of protamine IgE and IgG antibodies with life-threatening reactions to intravenous protamine. N Engl J Med 1989; 320: 886-92.
  11. Levy JH et al. Prospective evaluation of risk of protamine reactions in patients with NPH insulin-dependent diabetes. Anesth Analg 1986; 65: 739-42.
  12. Weiss ME et al. Serial immunological investigations in a patient who had a life-threatening reaction to intravenous protamine. Clin Exp Allergy 1990; 20: 713-20.
  13. Reed DC, Gascho JA. The safety of protamine sulfate in diabetics undergoing cardiac catheterization. Cathet Cardiovasc Diagn 1988; 14: 19-23.
  14. Levy JH et al. Evaluation of patients at risk for protamine reactions. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98: 200-4.