Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Vaksinasjon og utvikling av juvenil idiopatisk artritt



Fråga: Pas 12 år gammel (gutt) får 3 dager etter kombinerte vaksinen mot meslinger, kusma og røde hunder (MMR-vaksinasjon) makulopapuløst utslett over hele kroppen, feber, artralgi og senere også artritter. Serologi mtp underliggende infeksjon er negativ. Pas har høy CRP, SR, ferritin og andre inflammasjonsparametere. ANA, ANCA, RF, anti-CCP er negativ. HLA-B27 positiv. Lang diagnostisk utredning som senere har konkludert med Juvenil Idiopatisk Artritt (JIA), systemisk type da det er artritter, feber, nedsatt allmenntilstand, artrittforandringer i skjelett, hepato- splenomegali og lymfadenopati.

Etter litteratursøk finner lege at MMR-vaksinen kan ha JIA som bivirkning (svært sjeldent), men det er motstridende publikasjoner. Studie i BMJ viste at gutter får mest alvorlig form for JIA (altså som her foreligger).

Foreligger det tilstrekkelig dokumentasjon for å kunne konkludere med at MMR-vaksine sannsynlig kan ha trigget / ha bivirkning i form av JIA?

Svar: MMR-vaksinen består av levende svekkede virus av meslinger, kusma og rubella. Kortvarig smerte og ømhet rundt injeksjonsstedet, samt symptomer av samme slag som ses ved naturlige meslinger, kusma eller røde hunder (d.v.s. feber, utslett, hevede ørespyttkjertler, m.m.) kan forekomme, som regel mellom 5. og 12. dag etter vaksinasjon (1). De regnes som vanlige bivirkninger (> 1/100). Bivirkninger relatert til ledd regnes som mindre vanlige og sjeldne < 1/1000: artralgi og/eller artritt (de er vanligvis forbigående og sjelden kroniske).

Utslett som skyldes levende virusvaksiner (mesling, rubella) kommer etter en inkubasjonstid på minst 5 dager. Risiko for gjentakelse er minimal (2).

Søk i PubMed (3) med termene: Arthritis, Juvenile Rheumatoid"[Mesh] AND "Measles-Mumps-Rubella Vaccine"[Mesh] gav kun 2 treff. Publikasjonene var om effekt og bivirkninger av vaksine, og ingen av disse var direkte relevante for problemstillingen om vaksinen kan trigge juvenil idiopatisk artritt.

Søk i WHO`s bivirkningsdatabase (4) gav ingen treff på termene: vaccine, measles, mumps, rubella attenuated og juvenile arthritis.

Levende svekket rubella vaksine har i en kasusrapport blitt assosiert med tilbakefall av eksisterende juvenil idiopatisk artritt i remisjon (5).

I en større kohort studie fra USA fant man ikke holdepunkter for debut av kroniske artropatier hos kvinner som fikk vaksine (n = 971) mot rubella (6). En randomisert klinisk studie (7) som sammenlignet effekt av rubella vaksine (n = 270) og placebo (n = 276) hos post partum kvinner med hensyn på endepunktene akutt artritt og kronisk artritt, så fant man at vaksine var assossiert med akutt artritt, men usikkert med kronisk artritt. Dette er begge eldre publikasjoner, og det ble brukt andre vaksiner enn MMR.

En retrospektiv, multisenter kohortstudie fant at vaksinasjon med MMR ikke forverret sykdomsaktivitet hos pasienter (n = 314) med juvenil idiopatisk artritt (8).

En artikkel på tysk (9) hevder at assosiasjon mellom vaksinasjon og sykdommer som astma, MS, diabetes mellitus, kronisk artritt og autisme ikke er blitt bekreftet i større kliniske studier på tross av deskriptive kasusrapporter (som ikke kan si noe om årsaksforhold).

HLA-B27 reaktive artritter kommer gjerne 1-3 uker etter en akutt enteritt evt annen infeksjonssykdom. I sjeldne tilfeller kan de bli kroniske.

Konklusjon I det aktuelle tilfellet så debuterer utslettet kombinert med artralgi tidligere enn det man forventer ved vaksinerelatert utslett. Det er i tillegg motstridende og svært begrenset dokumentasjon mht relasjon mellom vaksine og utvikling av kronisk artritt. En årsakssammengheng ville i dette tilfellet være mulig, men ikke sannsynlig fordi man ikke kan utelukke andre årsaker til det aktuelle. Det vil alltid være en mulighet for at disponerte individer kan være særlig utsatt for mer alvorlige bivirkninger av vaksiner, men det er vanskelig å dokumentere.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) M-M-RII. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 07.07.2005).
  2. Smittevern 14: Vaksinasjonsboka. Uønskede hendelser etter vaksinasjon. www.fhi.no.
  3. Søk i PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?otool=inoublib, 10.12.2009
  4. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 10.12.2009.
  5. Korematsu S, Miyahara A et al. A relapse of systemic type juvenile idiopathic arthritis after a rubella vaccination in a patient during a long-term remission period. Vaccine. 2009 Aug 13;27(37):5041-2.
  6. Ray P, Black S et al. Risk of chronic arthropathy among women after rubella vaccination. Vaccine Safety Datalink Team. JAMA. 1997 Aug 20;278(7):551-6.
  7. Tingle AJ, Mitchell LA et al. Randomised double-blind placebo-controlled study on adverse effects of rubella immunisation in seronegative women. Lancet 1997; 394(9061): 1277-81.
  8. Heijstek MW, Pileggi GCS et al. Safety of measles, mumps and rubella vaccination in juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis 2007; 66: 1384-7.
  9. Zingg W. Does vaccination cause disease? Ther Umsch. 2005 Oct;62(10):665-74.