Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Varighet av anti-D immunglobulin (Rhesonativ)



Fråga: Kvinner som er rhesusnegative og får rhesuspositive barn får profylakse med anti-D immunglobuliner (Rhesonativ) innen 72 timer etter fødselen etter prosedyre. Spørsmålet er om de kvinnene som av eller annen grunn har fått anti-D IgG i slutten av svangerskapet, skal disse ha en ny dose IgG etter fødselen? I følge Felleskatalogen, har Rhesonativ en halveringstid på 3-4 uker for kvinner med normalt IgG nivå. Hvor lenge varer da en injeksjon? Rhesonativ er et relativt dyrt legemiddel, og det er derfor ikke ønskelig å gi det mer enn nødvendig. Henvendelse fra jordmor ved barselavdeling.

Svar: Rhesonativ består av anti-D immunglobulin. Antistoffnivåer kan måles i serum ca 20 minutter etter intramuskulær injeksjon og maksimalt serumnivå oppnås vanligvis 2-3 dager senere. Sirkulatorisk halveringstid er i følge den offisielt godkjente preparatomtalen 3-4 uker (1). I kliniske studier er det imidlertid funnet betydelig større variasjon i halveringstiden, fra 11 til 29 dager (2).

Bruken av immunglobuliner som postpartum profylakse for å unngå immunisering av rhesusnegative kvinner er veletablert. Til tross for at denne tilnærmingen regnes å være effektiv, ser man fortsatt tilfeller med immunisering. Hovedgrunnen til dette er foreslått å være immunisering gjennom svangerskapet uten at det har vært noen åpenbar sensitiviserende hendelse. En annen grunn kan være manglende oversikt eller oppfølging etter fødsel, og en tredje grunn kan være underestimering av føtomaternell blødning og dermed underdosering av immunglobulin (3).

Profylakse under svangerskapet bør gis ved sensitiviserende hendelser som invasiv prenatal diagnostikk (fostervanns-, navlestrengs-, morkakeprøver), intrauterine prosedyrer, mistanke om føtomaternell blødning og mistanke om delvis eller fullstendig morkakeløsning (3,4).

Nyere studier har konkludert med at profylakse gitt rutinemessig ved 28 og 34 uker reduserer risikoen for å utvikle antistoffer fra 1,5 % til 0,2 %. En slik profylakse er ikke innført i Norge, men anbefales i andre store europeiske land (4,5). I Storbritannia er det rutine å gi ikke-immuniserte rhesusnegative gravide profylakse ved uke 28 og 34 uavhengig av om kvinnen er gitt profylakse i forbindelse med sensitiviserende hendelser i samme svangerskap eller tidligere. I de britiske retningslinjene for bruk av profylaktisk anti-D immunglobuliner står det (6):

"Postpartum anti-D prophylaxis should not be affected by previous routine antenatal anti-D prophylaxis or by antenatal anti-D given for a sensitising event."
I Norge og USA er doseringsanbefalingene basert på en relativt høy standarddose, med henholdshvis 1250 IE og 1000-1500 IE anti-D immunglobuliner (1,3). I Storbritannia er minste anbefalte dose postpartum 500 IE, som er beregnet å dekke opp for inntil 4 ml føtale blodceller. Ved føtomaternelle blødninger utover dette gis det ekstra dose etter skjema, 125 IE per 1 ml blødning (3,5). Dosene som gis rutinemessig i løpet av svangerskapet er ment å skulle gi beskyttelse mot inntil 1 ml føtalt fullblod opp mot fullgått tid (7).

Konklusjon
I og med en relativt høy standarddosering i Norge, vil nivået av sirkulerende anti-D IgG etter én halveringstid fortsatt være større enn minste anbefalte dose utifra britiske retningslinjer. Imidlertid vil halveringstiden for den enkelte kvinne være vanskelig å bedømme, og ved redusert mengde immunglobuliner tilstede kort tid etter fødsel vil en også miste marginen i forhold til mengden føtomaternell blødning og det vil være nødvendig å kvantifisere denne ved hjelp av målinger. Norske retningslinjer omtaler ikke problemstillingen. Britiske retningslinjer sier klart at postpartum profylakse skal gis uavhengig av anti-D gitt tidligere i svangerskapet.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Rhesonativ. www.legemiddelverket.no/legemiddelsok/ ). Sist oppdatert 3.juli 2007.
  2. Bichler J, Schondorfer G et al. Pharmacokinetics of anti-D IgG in pregnant RhD-negative women. BJOG 2003; 110(1): 39-45.
  3. Sweetman SC, editor. Martindale: The Complete Drug Reference. Anti-D Immunoglobulins. Pharmaceutical Press. Electronic version, Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (22.desember 2009).
  4. Harm-Gerd KB, Husebekk A et al. Erytrhocytt alloimmunisering. Veileder i Fødselshjelp 2008: Norsk gynekologisk forening. ( http://www.legeforeningen.no/id/131755.0 ).
  5. Heier HE, Berge LN et al. Immunisering i svangerskapet. Tidsskr nor Legeforen 2009; 129: 2016-8. ( http://tidsskriftet.no/index.php?seks_id=1900695 ).
  6. Norsk gynekologisk forening. (http://www.legeforeningen.no/id/131755.0 ).
  7. Parker J, Wray J et al. Guidelines for the use of prophylactic anti-D immunoglobulin: British Committee for Standards in Haematology. (Sist revidert juni 2008). ( http://www.bcshguidelines.com/pdf/Anti-D_070606.pdf ).
  8. MacKenzie I, Roseman F et al. The kinetics of routine antenatal prophylactic intramuscular injections of polyclonal anti-D immunoglobulin. BJOG 2006; 113: 97-101.