Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Håndtering av bensement ved graviditet



Fråga: Er det farlig, som kirurg, å håndtere bensement under proteseoperasjoner når man er gravid? Sykepleiere mikser sementen, kirurgen håndterer den minimalt. Aktuell sement er Palacos R+G, som inneholder gentamycin og poylmetylmetakrylater. Henvendelse fra lege.

Svar: Metakrylater
Bensementer er plastbaserte materialer beregnet på innfestning av leddproteser og avstivning av virvler. De består tradisjonelt av metylmetakrylat i polymer (PMMA) og monomer utgave, men også andre metakrylater som butyl- og etylmetakrylat brukes. Inhalasjon er den mest sannsynlige ruten for signifikant human eksponering, da den eksoterme reaksjonen som skjer ved blanding av de to komponentene (polymerpulveret og monomervæsken) avgir damp.

Ved søk i tilgjengelig litteratur finner vi ikke opplysninger om eksponering for PMMA-holdige materialer under graviditet. Det er rapportert om økt insidens av seksuelle dysfunksjoner hos kvinner som jobber i industrier som produserer eller bruker PMMA (1). En studie har vist en svak sammenheng mellom yrkesrelatert eksponering for PMMA som brukes innen tannbehandling og økt risko for spontanabort (2). Lineham og Gioe så i 2006 på kvinnelige, ammende kirurger og hvorvidt inhalert PMMA under rutineartroplastikk kunne gjenfinnes i serum eller morsmelk. Det ble ikke funnet målbare konsentrasjoner av PMMA i verken serum eller morsmelk (3).

Metakrylater er blitt undersøkt i en rekke dyrestudier. I de fleste studiene har metakrylater ikke vist seg å gi økt forekomst av kongenitale malformasjoner, selv ved maternelle toksiske doser. I en studie fra 1970-tallet ble det funnet økt insidens av føtale defekter etter intraperitoneale injeksjoner av metyl- og etylmetakrylat (1). Disse resultatene førte, i følge Lineham og Gioe, til at det ble etablert praksis med å sende gravid operasjonspersonell ut av stuene under arbeid med PMMA-holdige materialer (3). Denne studien er i etterkant kritisert for å inneholde få dyr, svært høye konsentrasjoner og en administrasjonsmetode som ikke kan brukes som modell for human eksponering (1,3).

Flere dyrestudier har vist føtal toksisitet i form av redusert føtalvekt ved eksponering for doser også toksiske for moren. I en studie som inkluderte etyl-, butyl og metylmetakrylat ble det i tillegg undersøkt for doser som ikke var toksisk for moren, og det ble da ikke funnet tegn til føtal toksisitet (1).

Inhalasjonskonsentrasjonene som er brukt i publiserte dyrestudier (1300 - 27000 ppm (parts per million)) ligger i følge Lineham og Gioe godt over det som er målt i pustesonen under ulike hofteoperasjoner (50-280 ppm). Nivået av metakryalter i luften ble i den ene studien de refererer til redusert til null ved bruk av spesielle masker (3). Norske administrative normer angir 25 ppm for metylmetakrylat, 10 ppm for butylmetakrylat og 50 ppm for etylmetakrylat. Dette er gjennomsnittsverdier for 8 timers dampeksponering (4).

En større database oppsummerer følgende om metakrylater og reproduksjonstoksisitet (1): - Polymetylmetakrylat: Klasse A - (ubekreftet human risiko) på bakgrunn av rapportene om at PMMA kan ha forårsaket seksuelle problemer hos kvinner eksponert for stoffet. Den faktiske reproduksjonsrisikoen er ukjent. - Metylmetakrylat: Klasse B - (et fåtall reproduktive effekter hos dyr, men ingen humane data). Den faktiske humane reproduksjonsrisikoen er ukjent.

Gentamycin
Det aktuelle materialet inneholder også gentamycin. Det ser ikke ut til at eksponering for gentamycin i forbindelse med håndtering av bensement har vært en aktuell problemstilling. Bruk av gentamycin under svangerskap er kontraindisert i Norge, med bakgrunn i at aminoglykosider har gitt ototoksiske effekter hos fostre (5). I USA ser gentamicin imidlertid ut til å være et relativt vanlig brukt antibiotika i obstetrikken (6).

Det er i følge en oppsummeringsartikkel om antibiotika og toksisitet fra 2006 sålangt ikke rapporter på at gentamycin har forårsaket reproduksjonstoksiske effekter hos mennesker, men datagrunnlaget oppfattes som begrenset (7). En anerkjent database for legemidler og graviditet konkluderer med at humane data antyder lav føtal risiko. I en stor populasjonsbasert studie ble bruk av aminoglykosider under svangerskapet sammenlignet hos 23 000 mødre hvis barn hadde medfødte misdannelser og 38 000 mødre hvis barn ikke hadde misdannelser. Det ble ikke funnet noen forskjell i teratogen risiko knyttet til bruk av aminoglykosid, verken samlet eller når en analyserte for bruk i løpet av andre og tredje gestasjonsmåned. Ototoksisitet er imidlertid sett etter in utero eksponering av andre aminoglykosider, og mangel på rapporter knyttet til gentamycin kan ikke utelukke en slik risiko også for dette aminoglykosidet (8).

I ulike studier er gentamycin gitt under fødsel, og det er da funnet gjennomsnittsverdier av gentamycin i navlesnoren mellom 34 % og 44 % av nivået i mors serum. Den nefrotoksiske effekten som er sett i dyrestudier er doseavhengig (8).

Konklusjon
Det foreligger ikke data på human reproduksjonrisiko ved eksponering for metakrylater under graviditet. Utifra dyrestudier synes risikoen for føtal påvirkning å være liten ved eksponering for konsentrasjoner som ikke er toksiske for mor. Målinger utført under rutineinngrep som involverer sementhåndtering har vist vesentlig lavere luftkonsentrasjoner av metakrylater enn de konsentrasjonene som har vist føtal påvirkning under dyreforsøk. Eksponeringen kan elimineres ved hjelp av spesialmasker. Reproduksjonstoksisk risiko ved normal behandling med gentamycin under svangerskap er ukjent, men regnes i følge en anerkjent database å være lav. Vi har ikke funnet informasjon om i hvilken grad gentamycin vil kunne frigjøres til omgivelsene under håndtering av bensement, men ser det uansett som lite sannsynlig at en eventuell eksponering via inhalasjon vil kunne medføre konsentrasjoner i serum av betydning.

Referenser:
  1. Klasco RK (Ed): Reprotox. Polymethylmethacrylate. Methacrylates. REPRORISK® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (16. februar 2010).
  2. RELIS database 2007; spm.nr. 4639, RELIS Vest. (www.relis.no/database/).
  3. Linehan CM, Gioe TJ. Serum and breast milk levels of methylmethacrylate following surgeon exposure during arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2006; 88(9): 1957-61.
  4. Arbeidstilsynet. Veiledning om administrative normer for forurensning i arbeidsatmosfære. www.arbeidstilsynet.no / (Søk: 17. februar 2010).
  5. Ward K, Theiler RN. Once-daily dosing of gentamicin in obstetrics and gynecology. Clin Obstet Gynecol 2008; 51(3): 498-506.
  6. Nahum GG, Uhl K et al. Antibiotic use in pregnancy and lactation: what is and is not known about teratogenic and toxic risks. Obstet Gynecol 2006; 107(5): 1120-38.
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Garamycin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 4. oktober 2005).
  8. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2008; 8th ed.. Gentamicin. Electronic version. (18. februar 2010).