Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Pancytopeni etter langvarig behandling med glimepirid og rosiglitazon



Fråga: Henvendelse fra lege. En pasient har hatt trombocytopeni med (trombocyttall 100-80) siden 2001. Nå de siste månedene også makrocytær anemi med (hemoglobin 11,6, falt fra 13,6 for fire måneder siden), samt leukopeni (leukocyttall 2,5, hvorav nøytrofile granulocytter 0,8). Han står på følgende medikamenter: Metformin (Glukophage) 1000 mg x3 Rosiglitazon (Avandia) 8 mg x1 Glimepirid (Amaryl) 6 mg x1 Ranitidin (Ranitidin) 150 mg x2 Cyanokobalamintanninkompleks (Betolvex) Kvetiapin (Seroquel) 300 mg x1 Escitalopram (Cipralex) 10 mg x1 I felleskatalogen står det at kombinasjonen rosiglitazon og glimepirid kan gi pancytopeni. Pasienten har brukt begge disse medikamentene siden 2005. Kan pancytopeni oppstå etter 5 års behandling? Bør det prøveseponeres for å se om blodbildet bedrer seg? Eller er det så lite sannsynlig med bivirkningen etter 5 år at lege bør henvise hematolog for å se på muligheten for myelodysplastisk syndrom? (Hypothyreose, B12-mangel, leversykdom er utelukket).

Svar: Glimepirid (Amaryl)
Ulike former for cytopenier, inkludert pancytopeni, er sett ved behandling med glimepirid og andre ulfonylureapreparater. Hyppigheten ved monoterapi er sjelden, hvilket vanligvis betyr en hyppighet mellom 1/10 000 og 1/1 000. Disse bivirkningene regnes for å være reversible ved seponering av glimepirid (1). Et av firmaene som markedsfører glimepirid på det norske markedet har gått gjennom sin dokumentasjon og database med bivirkningsmeldinger på preparatet. Det er en tendens til at pancytopeni opptrer tidlig etter oppstart (innenfor noen måneder) heller enn etter flere års behandling, men det er for få bivirkningsmeldinger totalt til å kunne trekke en konklusjon. De utelukker ikke at glimepirid kan bidra til utvikling av pancytopeni etter så lang tid som fem år (2).

Rosiglitazon (Avandia)
Ved monoterapi med rosiglitazon er anemi en vanlig bivirkning, > 1/100, og det samme gjelder når rosiglitazon kombineres med metformin. Når rosiglitazon kombineres med sulfonylurea øker risikoen for cytopenier, og hyppigheten for leukopeni og trombocytopeni er angitt å være > 1/100, på lik linje med anemi. Ved tillegg av metformin (trippelbehandling) øker også hyppigheten av granulocytopeni (3). I følge en representant for firmaet som markedsfører Avandia i Norge er det sett i studier at hematokrit-verdiene (som et mål på anemi) gradvis reduseres de første seks månedene etter igangsatt behandling, før de så stabiliserer seg. De vurderer det derfor som lite sannsynlig at rosiglitazon kan gi anemi etter så mange år. Når det gjelder de andre cytopeniene har heller ikke de materiale som omhandler tidsmessig relasjon (4).

Ranitidin og kvetiapin
Pasienten bruker også andre legemidler som kan gi cytopenier. Ranitidin kan gi trombocytopeni og leukopeni (1/1000-1/100), og pancytopeni og agranulocytose (1/10 000-1/1000). Opplysninger om tidsrelasjon mellom oppstart behandling og debut av cytopenier er ikke omtalt i preparatomtalen (5). Alvorlig nøytropeni er også sett ved behandling med kvetiapin (Seroquel), da som regel innen noen måneder etter oppstart. Nøytropenien er reversibel ved seponering (6).

Konklusjon
Vi kan ikke utelukke at pancytopenien skyldes legemidler i det aktuelle tilfellet. Ulike cytopenier opptrer med en hyppighet på > 1/100 ved kombinasjonsbehandling med glimepirid og rosigliatazon, og er dermed vanlige bivirkninger ved slik kombinasjonsbehandling. Vi finner ikke informasjon som tilsier at dette ikke kan skje etter flere års behandling, med unntak av at anemier som følge av rosiglitazon ser ut til å forekomme tidligere. Prøveseponering kan forsøkes, da det er sett at cytopenier knyttet til glimepirid er reversible. Hvorvidt pasienten bør utredes for andre årsaker til pancytopenien vil være avhengig av videre utvikling; videre fall eller stabilisering av verdier, andre symptomer, evt resultat av prøveseponering.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Amaryl. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 16. november 2010).
  2. Medarbeider. Pharmacovigilance and Medical information, Sanofi-Aventis, pers.medd. 11. mars 2010.
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Avandia. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 20. januar 2010).
  4. Medarbeider, Glaxo-Smith-Kline, pers.medd. 15. mars 2010.
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ranitidin Actavis. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 17. juni 2009).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Seroquel. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 2. mars 2010).