Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Samtidig bruk av opipramol, escitalopram og mirtazapin



Fråga: Spørsmålsstiller er lege og har en pasient som får psykiatrisk behandling i Polen. Spørsmålsstiller forskrev antidepressiv behandling med escitalopram (Cipralex) 10 mg og mirtazapin (Remeron) 30 mg som var startet opp for ca 4 uker siden. Etter siste behandling i Polen har pasienten blitt satt på opipramol (Pramolan) 50 mg x 2 i tillegg til den allerede igangsatte behandlingen. Pasienten har stått på dette medikamentet i ca 1 uke og rapporterer ikke om bivirkninger. Er det forsvarlig å bruke alle disse tre medikamentene sammen? Er det noen forhold en skal være oppmerksom på? Pasienten bruker ikke andre medikamenter.

Svar: Opipramol (Pramolan) er et trisyklisk antidepressivum (TCA) som brukes i doser på 50-300 mg daglig ved angst, uro og depresjon (1-2).

Farmakokinetiske interaksjoner Opipramol blir metabolisert i lever til metabolitten deshydroksyetylopipramol, som igjen utskilles via nyrer (1). Vi finner ikke ytterligere informasjon om levermetabolismen, og hvilke enzym som er involvert.

Det er i litteraturen ikke angitt kjente interaksjoner mellom opipramol og escitalopram (Cipralex) eller mirtazapin (Remeron).

Opipramol er et dibenzazepin TCA. Generelt gjelder det at SSRI kan gi økt serumkonsentrasjon av dibenzazepinderivater og andre TCA (1-3). Dette involverer hemming av det legemiddelmetaboliserende isoenzymet CYP2D6 som er involvert i metabolismen av enkelte TCA. Escitalopram hemmer til dels dette isoenzymet (4a), men ikke i like stor grad som enkelte andre SSRI (3). Escitalopram 20 mg daglig i 21 dager, har i ett tilfelle ført til økt serumkonsentrasjon av desipramin, et annet dibenzazepin TCA (1,3).

Basert på kjente interaksjoner mellom SSRI og TCA angis det ingen forholdsregler om dosereduksjon av TCA ved samtidig bruk av SSRI som escitalopram eller citalopram (3).

Andre forholdsregler I motsetning til de fleste TCA er opipramol angitt å ikke hemme nevronalt reopptak av dopamin, serotonin eller noradrenalin. Opipramin har i tillegg kun en svak antikolinerg effekt (2). Dette tilsier lite overlapp med reseptorprofilen til escitalopram og mirtazapin (4). Imidlertid har både opipramol og mirtazapin antihistaminerg (H1) effekt (2,4), som teoretisk kan medføre økt risiko for sedasjon.

Generelt angis det at pasienter som bruker en kombinasjon av TCA og SSRI bør følges med tanke på bivirkninger som tørr munn, sedasjon og forvirring. I tillegg bør serumkonsentrasjonen av TCA monitoreres dersom det er mulig. Samtidig bruk av TCA og SSRI kan i sjeldne tilfeller føre til serotonergt syndrom. Dette gjelder også ved samtidig bruk av SSRI og mirtazapin (3-4). Serotonergt syndrom kjennetegnes ved endret mental status, autonom dysfunksjon og nevromuskulære endringer (3). Imidlertid har opipramol, som nevnt over, kun en svak antikolinerg effekt og hemmer i tillegg ikke reopptak av serotonin. Dette tilsier at problemer med antikolinerge effekter og serotonerg overstimulering ikke er like aktuelt med opipramol som med andre TCA.

Konklusjon På generell basis kan SSRI, som escitalopram, gi økt serumkonsentrasjon av TCA, men det er i litteraturen ikke oppgitt kjente interaksjoner mellom opipramol, escitalopram eller mirtazapin.

Både opipramol og mirtazapin har antihistaminerg (H1) effekt som teoretisk kan medføre økt risiko for sedasjon. Utover dette synes det å være liten overlapp mellom opipramol og kombinasjonen escitalopram og mirtazapin med tanke på virkningsmekanisme og reseptorprofil, og dette skulle tilsi liten risiko for additive eller synergistiske interaksjoner.

Generelt ved depresjon og kombinasjonsbehandling er det viktig med god og jevnlig oppfølging, både med tanke på bivirkninger og vurdering av klinisk effekt.

Referenser:
  1. Klasco RK (Ed): Opipramol (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (15. april 2010).
  2. RELIS database 2008; spm.nr. 3833, RELIS Sør. (www.relis.no/database)
  3. Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. (15. april 2010).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Cipralex (Sist endret: 12. juni 2008), b: Remeron (Sist endret: 11. juni 2008). http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok.