Klozapin og risiko for bivirkninger
Fråga: Lege ved psykiatrisk klinikk spør angående en kvinnelig pasient med schizofreni/schizoaffektiv lidelse. Dette er en pasient med alvorlig psykisk lidelse som har hatt en negativ utvikling over tid med tiltakende funksjonssvikt og mer negative symptomer, tross behandling med antipsykotisk medikasjon i adekvate doser over lang tid. Man vurderer derfor oppstart av behandling med klozapin (Leponex). Pasienten har tidligere utviklet levkopeni ved behandling med kvetiapin og fått vektøkning ved behandling med olanzapin. Det er også funnet et mikroadenom i hypofysen som har vært uendret over år. Ber om innspill i forhold til vurdering av fare for utvikling av agranulocytose, metabolsk syndrom og andre bivirkninger ved klozapin-behandling hos denne pasienten. Har litium vernende effekt i forhold til agranulocytose/levkopeni også ved klozapinbehandling? <br>Spørsmålsstiller formidlet en lengre anamnese som også ble lagt til grunn for besvarelsen.
Svar: <i>Bivirkninger av klozapin</i><br>RELIS har tidligere svart på henvendelser vedrørende ulike bivirkninger av klozapin og her gjengis hovedsakelig uttrekk fra aktuelle utredninger. Vi henviser ellers til godkjent preparatomtale (SPC) for fullstendig oversikt over bivirkningsprofilen.<br><br>Blant antipsykotika er klozapin et av legemidlene med størst risiko for metabolske bivirkninger som vektøkning, diabetes og dyslipidemi (1). <br>Klozapin er assosiert med flere typer hematologiske bivirkninger, blant annet levkopeni. Omtrent 3% av pasientene som bruker klozapin utvikler nøytropeni mens omtrent 1% utvikler agranulocytose (2). Vanligvis inntrer slike hematologiske bivirkninger i løpet av de første 18 ukene av behandlingsforløpet for klozapin, men bivirkningsdebut etter mer enn 10 år er også beskrevet (3). <br>Blant atypiske antipsykotika er antikolinerge effekter (blant annet urinretensjon) mest uttalt for klozapin (4).<br>EKG-forandringer og takykardi er vanlige bivirkninger av klozapin og klozapin er det antipsykotikum som gir størst reduksjon av krampeterskelen (5).<br><br><i>Kombinasjon av klozapin og litium</i><br>Litium øker både antallet nøytrofile og levkocytter totalt, noe som vanligvis regnes som en bivirkning. Det foreligger flere kasusrapporter og et par mindre studier som indikerer at litium kan øke antallet levkocytter hos pasienter med lave utgangsverdier som har behov for klozapin eller hos de som har utviklet nøytropeni under klozapinbehandling. En serumkonsentrasjon av litium på over 0,4 mmol/l er foreslått (2,6). Litium ser ikke ut til å beskytte mot klozapinindusert agranulocytose siden kronisk moderat nøytropeni er en tilstand som er forskjellig fra agranulocytose (6,7). Opp til 20% av pasientene som får klozapin-litium kombinasjon utvikler nevrologiske symptomer som er typiske for litiumtoksisitet til tross for at litiumnivåene holdes innenfor terapeutisk nivå. Ved kombinasjon av litium og klozapin bør de samme parametre overvåkes som ved monoterapi. Det påpekes at bruk av litium for å øke antallet hvite blodceller hos pasienter som behandles med klozapin må regnes som eksperimentell og innebærer forskrivning utenfor godkjent indikasjon (6). Det er også uttrykt bekymring for at litium som gis sammen med klozapin for å motvirke nøytropeni kan maskere en begynnende nøytropeni som kan føre til agranulocytose (2).
Referenser:- RELIS database 2010; spm.nr. 3956, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
- Kaanan RA, Kerwin RW. Lithium and clozapine rechallenge: a retrospective case analysis. J Clin Psychiatry 2006; 67(5): 756-60.
- RELIS database 2009; spm.nr. 3090, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
- RELIS database 2008; spm.nr. 4993, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (26. april 2010).
- Paton C, Esop R. Managing clozapine-induced neutropenia with lithium. Psychiatric Bull 2005; 29: 186-8.
- Silverstone PH. Prevention of clozapine-induced neutropenia by pretreatment with lithium. J Clin Psychopharmacol 1998; 18: 86-8.