Bruk av protonpumpehemmere
Fråga: Mann, 65 år, har brukt protonpumpehemmer (PPI) i over et år. Nå har han fått ny resept på Somac (pantoprazol) 40 mg fra en spesialist i fordøyelsessykdommer. Spesialisten uttrykte forundring over at tidligere lege hadde foreskrevet PPI til daglig, kontinuerlig bruk. Han mente dette var uheldig mtp langtidseffekter, uten at pasienten hadde fått med seg hvilke "langtidseffekter" spesialisten mente. Spesialisten oppfordret til å bruke Somac 40 mg kun ved behov og gjerne bare en halv tablett.
En kollega kjenner til atrofi med påfølgende B-12-mangel som en mulig langtidseffekt. Finnes det andre kjente langtidseffekter ved kontinuerlig bruk av PPI? Fra en apotekfarmasøyt.
Svar: A. Dosering: Protonpumpehemmere, inkludert pantoprazol, doseres generelt i kurer som beskrevet i SPC (1) under, hvis det da det ikke er snakk om langtidsbehandling ved Zollinger-Ellisons-syndrom:
"Duodenalsår: 40 mg (1 tablett) en gang daglig, vanligvis i 2 uker. I de tilfeller der såret ikke er tilhelet, anbefales ytterligere 2 ukers behandling. Ventrikkelsår: 40 mg (1 tablett) en gang daglig, vanligvis i 4 uker. I de tilfeller der såret ikke er tilhelet, anbefales ytterligere 4 ukers behandling. Refluks øsofagitt: 40 mg (1 tablett) en gang daglig, vanligvis i 4 uker. I de tilfeller der lesjonen ikke er tilhelet, anbefales ytterligere 4 ukers behandling.
Trippelregime ved eradikering av Helicobacter pylori ved ulcussykdom: Anbefalt regime: Pantoprazol 40 mg + amoxicillin 1000 mg + metronidazol 500 mg, alle to ganger daglig i en uke. Ved tilbakefall eller manglende effekt av anbefalt regime, bør resistensbestemmelse finne sted før annenhåndsbehandling institueres. Annenhåndsbehandling: Pantoprazol 40 mg + amoxicillin 1000 mg + klaritromycin 500 mg, alle to ganger daglig i en uke eller pantoprazol 40 mg + metronidazol 500 mg + klaritromycin 500 mg, alle to ganger daglig i en uke.
Ved langtidsbehandling av Zollinger-Ellisons-syndrom og andre tilstander med patologisk høy syresekresjon bør behandlingen starte med en døgndose på 80 mg (to tabletter Somac 40 mg). Deretter kan dosen justeres opp eller ned etter behov i henhold til mengde syresekresjon. Ved doser på over 80 mg i døgnet, skal dosen deles og gis to ganger daglig. En midlertidig økning av dosen til over 160 mg pantoprazol i døgnet er mulig, men bør ikke brukes lenger enn nødvendig for adekvat kontroll av syresekresjon. Behandlingsvarighet ved Zollinger-Ellisons-syndrom og andre tilstander med patologisk høy syresekresjon er ikke begrenset men bør tilpasses i henhold til pasientens behov.
B. Forsiktighetsregler (1): "Ulcusdiagnosene skal første gang verifiseres ved røntgen eller endoskopi. Refluksøsofagitt skal påvises endoskopisk og/eller ved biopsi, da behandling med pantoprazol i likhet med H2-antagonister kan maskere symptomer på blant annet cancer ventriculi. Klinisk erfaring med barn mangler.
Preliminære data indikerer at halveringstiden i plasma og dermed biologisk tilgjengelighet, øker kraftig hos pasienter med levercirrhose sammenliknet med friske, frivillige. Pasienter med nedsatt leverfunksjon har også et annet metabolittmønster enn friske, frivillige. Betydningen av dette er foreløpig uklart, og pantoprazol bør derfor ikke benyttes av personer med sterkt nedsatt leverfunksjon inntil ytterligere data foreligger.
C. Andre langtidsbivirkninger Hos pasienter med Zollinger-Ellison syndrom og andre tilstander med patologisk høy syresekresjon som krever langtidsbehandling, kan pantoprazol, som alle syrehemmende legemidler, redusere absorpsjonen av vitamin B12 (cyanokobolamin) på grunn av mangel på eller fravær av saltsyre. Dette bør tas i betraktning om relevante kliniske symptomer observeres.
Hypomagnesemi har nylig blitt belyst som mistenkt bivirkning av protonpumpehemmere, er muligens kun relevant ved langtidsbruk (2). Andre laboratoriefunn, som påvirkning av kalsium og supprimert PTH-nivå (paratyreoideahormon) sekundært til hypomagnesemi, er rapportert med forskjellige forløp i kasuistikker (2).
Kronisk bruk av protonpumpehemmere kan gi opphav til vitamin B12 mangel på grunn av nedsatt spalting av vitamin B12 fra proteiner i kosten og dermed redusert absorbsjon. Det er også kjent at langvarig bruk av protonpumpehemmere vil gi en "rebound" hypersekresjon av saltsyre når preparatet seponeres (3).
I langtidsstudier på rotte er det etter behandling med pantoprazol, i likhet med andre protonpumpehemmere, i doser som tildels gir fullstendig hemning av saltsyresekresjonen, sett forekomst av ECL-celle hyperplasi og ECL-celle karsinoider. Disse forandringene er satt i sammenheng med de økte gastrinnivåer som oppstår sekundært til markant syresekresjonshemning. Disse funn antas ikke å ha klinisk betydning ved korttidsbehandling.
Det foreligger ingen dokumentasjon hos menneske for at for sterk hemning av syresekresjon øker risikoen for kreft i oesophagus. Når det gjelder kreft i ventrikkelen, er det hos rotter vist at vedvarende hypergastrinemi kan føre til karsinoid i ventrikkelen, men det er aldri vist at dette har ført til dysplasi eller invasivt karsinoid hos mennesker (4,5). En ekspert (5) mener det er god grunn til å være forsiktig med unødvendig høye doser av protonpumpehemmere, fordi dette øker gastrinnivået. Hvis det er tilstrekkelig effekt av H2-antagonister, er dette et aktuelt terapialternativ.
Atrofisk gastritt er rapportert etter lang tids behandling med protonpumpehemmere, spesielt hos pasienter positive for helicobacter pylori (6).
Konklusjon Protonpumpehemmere brukes typisk i begrensede kurer. Enkelte indikasjoner krever lengre behandling. Det er rapportert flere typer langtidsbivirkninger etter bruk av disse legemidlene, men for noen av disse er klinisk relevans og dokumentasjongrunnlaget begrenset.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Somac. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 11.02.2010).
- RELIS database 2009; spm.nr. 5781, RELIS Vest.
- RELIS database 2005; spm.nr. 1090, RELIS Øst.
- Lundin KE, Kett K. Dosering av protonpumpehemmere. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126:2985.
- Brørs O. O. Brørs svarer. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126:2985.
- Drugdex Evaluations. Pantoprazole. Micromedex database. Last Modified: February 05, 2010. Søk www.thomsonhc.com