Amfetaminsalter og angst
Fråga: Lege har en pasient som er tidligere amfetaminmisbruker. Innlagt psykiatrisk avdeling i 2008. Utredet for ADHD og startet behandling med Racemisk Amfetamin (amfetamin) 10 mg x 5 og Ritalin (metylfenidat) 10 mg 2+2+1+1+1. Han klager over angstanfall, sosial angst og er nedfor i perioder. Han har orientert seg på nettet og mener at medikamentet Adderall (amfetaminsalter) sannsynligvis vil være et bedre valg for ham. Han mener at dette er et medikament som velges om man har angstplager. Ut fra det lege leser om sammensetningen av Adderall består det av fire amfetaminforbindelser. Er det noen grunn til å anta at Adderall vil være et bedre valg for pasienten som sliter med angst? RELIS har svart på spørsmål om Adderall i 2007 og skrevet at det var problematisk å få tak i Adderall i Norge. Er det fortsatt tilfelle? Hvordan ville man praktisk gå fram ved skifte fra Racemisk Amfetamin/Ritalin til Adderall? Fra en allmennpraktiker.
Svar: Deksamfetamin (Dexedrin) og blandede amfetamin salter (Adderall) har begge kjente bivirkninger som palpitasjoner og takykardi, spesielt ved høye serumkonsentrasjoner (1). Dette vil ofte være likt symptomene ved et angstanfall. Ved uregelmessig inntak av amfetamin preparater, vil det kunne oppstå seponeringssymtomer som kan omfatte blant annet angstanfall med takykardi og palpitasjoner. Angst er en kjent bivirkning av disse medikamentene, men det er også et kjent symptom ved dosereduksjon eller uregelmessig inntak. I tillegg er angst også et vanlig symptom ved ADHD, slik at det også kan dreie seg om inadekvat behandling (1). Ved utilstrekkelig effekt av metylfenidat kan amfetamin forsøkes. Amfetamin finnes som deksamfetamin tabletter (Dexedrine, Dexamfetamin, Metamina) eller i en racemisk form (Racemisk amfetamin NAF Apotek). Adderall XR tabletter inneholder en kombinasjon av amfetaminsalter og deksamfetaminsalter. Preparatene er ikke registrerte legemidler i Norge, men kan skaffes etter søknad fra lege (2).
Adderall finnes i konvensjonell formulering (Adderall®) og depotformulering (Adderall® XR) og kan skaffes via registreringsfritak via søknad til lokalt apotek. Sistnevnte er nok den beste kilden å henvende seg mht leveringsdyktighet. Direkte overgang mellom disse og andre legemidler brukt ved ADHD er beskrevet nedenfor med angivelse av doser (fra AHFS Drug Information, Medicines Complete). Det man bør være generelt observant på og forsiktig med er overgang fra en depotformulering til konvensjonell formulering med en overgangsfase med effekt fra begge.
Deksamfetamin i ren form vil rent farmakologisk og evt klinisk være mer potent. Om dette medfører bedre behandling av ADHD og redusert angst eller gi mer angst pga potens vil nok variere fra pasient til pasient (3). Deksamfetamin har etter hvert fått størst anvendelse i Norge. Individuelt kan det variere om dekstroformen oppleves som mer potent og bedre enn racemisk amfetamin. Start med lav dose og trapp gradvis opp over uker. Siste dose bør ikke tas senere enn kl 17 pga. fare for søvnvansker. Det bør ikke tas mer enn 2 tabletter per dose. Døgndosen fordeles på 2–3 doser (4).
Barn: Startdose 0,15mg (deksamfetamin), 0,25mg (racemisk amfetamin)/kg kroppsvekt/døgn. Vanlig vedlikeholdsdose: 10–20mg/døgn. Bør ikke overskride 30mg.
Voksne: Deksamfetamin: Vedlikeholdsdose vanligvis 20–40mg/døgn. Racemisk amfetamin: Vedlikeholdsdose vanligvis 30–45mg/døgn.
En kilde (5) finner at ren deksamfetamin muligens gir mer angst og andre psykiske bivirkninger enn racemiske blandinger pga sterkere CNS effekter. Pasienter kan også oppleve forskjeller mellom ulike salter av amfetamin uten at dette kan forklares rent farmakologisk. Finner ellers ikke noen grunnlag for at forskjellige blanding av ulike amfetaminsalter skulle gi mer eller mindre angst enn det som er beskrevet ovenfor. Siden den aktuelle pasienten er tidligere amfetaminbruker så vil en depotformulering kunne være mer attraktiv og dempe evt abstinens/russug (og evt ledsagende angst?) enn konvensjonell formulering.
Det er beskrevet angst ved bruk av Adderall på lik linje med god effekt ved angst i diverse leserinnlegg på internett i USA. Noen systematisk undersøkelse fant man ikke, og den ville uansett være vanskelig å tolke på bakgrunn av overlapp med psykisk lidelse som årsak. Om den aktuelle pasienten har bedre nytte av deksamfetamin eller metylfendiat som eneste behandling titrert til mest effektive dose vet man ikke før man har prøvd det.
- Physicans desk reference. (PDR) 2008; 62nd ed.
- http://www.apotek1.no/raadogtjenester/raad/hjerne-og-nerver/adhd
- RELIS database 2009; spm.nr. 3892, RELIS Øst.
- Norsk legemiddelhåndbok. http://www.legemiddelhandboka.no
- Larson MF. Amphetamine-Related Psychiatric Disorders. http://emedicine.medscape.com/article/289973-overview