Bruk av steriodinjeksjoner i pollensesongen
Fråga: Allmennlege spør hvor mange injeksjoner av Depo-Medrol (eller glukokortikoider generelt) som kan gis mot allergi i løpet av en pollensesong? Kan det gis mer enn to? Til nå har spørsmålsstiller kun pleid å gi inntil to injeksjoner og hvis dette er øvre grense vil de i det aktuelle tilfellet vente en stund med å gi med injeksjon nr to.
Svar: RELIS har flere ganger tidligere utredet bruk av depotinjeksjoner med steroider ved pollenallergi, og tre aktuelle utredninger ble tilsendt spørsmålsstiller (1-3). Under oppsummeres fra disse utredningene, samt andre aktuelle referanser:
Intramuskulære steroidinjeksjoner er en enkel administrasjonsform som gir høy compliance og ofte etterspørres av pasienter, men som bare bør brukes unntaksvis ved alvorlig allergi. Nye internasjonale retningslinjer advarer mot å bruke steroidinjeksjoner på indikasjonen allergisk rhinitt. Intramuskulære depotinjeksjoner med steroider gir manglende evne til å justere behandlingen ved tilkomst av bivirkninger og depoteffekten er dårlig dokumentert og sannsynligvis variabel. En oppnår systemiske effekter og samtidig høye lokale konsentrasjoner som man ikke kjenner langtidseffekten av. Peroral terapi i korte perioder anbefales fremfor injeksjoner dersom systemisk steroidbehandling er indisert. Ved manglende sykdomskontroll bør også hyposensibilisering (allergivaksinasjon) vurderes (1-4).
Under behandling av allergisk rhinitt skriver norsk legemiddelhåndbok (4): ”Systemiske glukokortikoider skal bare brukes der annen antiallergisk behandling ikke har tilfredsstillende effekt eller av spesielle grunner ikke kan brukes, og bare som korttidsbehandling. I nye internasjonale retningslinjer advares det mot å bruke injeksjon av glukokortikoider i depotform på denne indikasjonen. Ved manglende sykdomskontroll bør hyposensibilisering vurderes.”
Norsk elektronisk legehåndbok (5) skriver at en metananalyse viser at systemisk behandling med steroider (én injeksjon triamcinolon, Kenacort-T, 40-100 mg) er effektiv og trygg, og at det ikke er holdepunkter for uheldige effekter av behandlingen. Studien dette baseres på er vurdert av Cochrane-samarbeidet hvor man bestrider at seleksjonsmetodene og herunder primærstudiene, gir tilstrekkelig grunnlag for å trekke konklusjoner om sikkerhet ved bruk (1).
Nye britiske retningslinjer fra 2008 utformet av "British Society for Allergy and Clinical Immunology" nevner at det sjelden foreligger indikasjon for bruk av systemiske glukokortikoider. Unntakene er alvorlig obstruksjon av nesen, kortvarig nødbruk ved ukontrollerbare symptomer ved samtidig bruk av konvensjonell farmakoterapi og ved spesielle sosiale eller jobbrelaterte hendelser som for eksempel bryllup og eksamen. Glukokortikoid anbefales gitt i korte perioder med peroral prednisolon, i kombinasjon med nesespray eller nesedråper med glukokortikoid. Injeksjon anbefales ikke med unntak av eksepsjonelle tilfeller. Sammenlignet med andre alternativer er risiko/nytteforholdet for intramuskulært glukokortikoid dårlig (3).
Svenske retningslinjer angir systemisk glukokortikoid som et alternativ ved manglende effekt av konvensjonell terapi, da i form av korte kurer på 1-3 uker med oralt glukokortikoid. De anbefaler da støtdoser på 20-40mg i 3-4 dager med en nedtrapping styrt av symptomer over 1-2 uker. Intramuskulær injeksjon anbefaler de ikke som profylakse for pollensesongen eller som gjentatt behandling. Danske retningslinjer åpner også for systemiske perorale korttidskurer på 1-2 uker i doser på 12,5-25 mg daglig (3).
Vi har ikke funnet konkrete anbefalinger på dosering av perorale glukokortikoider mot allergisk rhinitt i norske kilder. Norsk legemiddelhåndbok skriver at dosene ved uspesifikk glukokortikoidbehandling varierer sterkt, avhengig av type sykdom, alvorlighetsgrad, bivirkninger m.m. Ved langvarig behandling tilstrebes det så lav dose som mulig for å redusere bivirkninger, og generelt er en dose på 2,5–7,5mg prednisolon daglig en vanlig antiinflammatorisk vedlikeholdsbehandling hos voksne ved mange sykdommer. Om mulig bør hele døgndosen gis som en enkelt morgendose, for å unngå eller redusere binyrebarksuppressive serumkonsentrasjoner neste natt (4).
Effekten av 1 ml Kenacort-T tilsvarer daglig peroral tilførsel av 5 mg prednison eller prednisolon. For de andre depotinjeksjonspreparatene er det ikke oppgitt tilsvarende peroral ekvivalent (6).
Konklusjon
Systemisk behandling med steroider bør reserveres til behandlingsrefraktære tilfeller av pollenallergi. Peroral terapi i korte perioder anbefales fremfor injeksjoner dersom systemisk steroidbehandling er indisert, og flere nye retningslinjer fraråder bruk av steroidinjeksjoner på indikasjonen allergisk rhinitt.
Dersom en velger å bruke steroidinjeksjoner synes det basert på bivirkningspotensialet og ovennevnte anbefalinger, hensiktsmessig å holde antallet injeksjoner så lavt som mulig. Vi har ikke funnet angitt en øvre grense for antall injeksjoner i løpet av en pollensesong, og heller ingen studier som systematisk har undersøkt dette. Effekten av norske depotinjeksjonspreparater er oppgitt å vare i cirka 1-4 uker, men gjerne også lenger og én injeksjon kan gi tilstrekkelig symptomlindring gjennom pollensesongen (6).
- RELIS database 2009; spm.nr. 5647, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
- RELIS database 2009; spm.nr. 5478, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
- RELIS database 2008; spm.nr. 2796, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (15. juni 2010).
- Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (15. juni 2010).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Celeston Chrondrose (Sist endret: 10. juni 2009), b) Depo-Medrol (Sist endret: 24. mars 2006), c) Kenacort-T (Sist endret: 12. februar 2007). http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok.