Frågedatum: 2010-06-16

RELIS database 2010; id.nr. 6274, RELIS Vest

Hormonell prevensjon ved cirrhose

Fråga: Allmennlege spør RELIS om hvilken hormonell prevensjon som kan være aktuell for en ung kvinne med betydelig cirrhose, leverprøver er nå lett forhøyet.

Svar: I preparatomtaler er hormonelle antikonseptiva kontraindisert ved alvorlig hepatisk sykdom. Seponering anbefales ved unormale leverfunksjonsprøver (1). Det er ikke presisert om dette er av hensyn til leversykdommen eller prevensjonsmiddelet (effekt/bivirkninger).

Påvirker leversykdommen prevensjonsmiddelet?
Generelt sett skal en leveraffeksjon være svært utbredt før leverens evne til å omdanne legemidler reduseres. Det finnes ingen biokjemisk eller annen undersøkelse som på en god måte kan si noe om leverens evne til å bryte ned legemidler ved leversykdom. Det er vanligvis først når albuminkonsentrasjonen i plasma synker og INR-verdien øker at leverens nedsatte evne til å metabolisere legemidler kan bli av betydning (2).

Ved cirrhose vil en større eller mindre fraksjon av blodstrømmen passere gjennom leveren uten å komme i kontakt med parenkymet (shunting) (2). Dette kan føre til høyere biotilgjengelighet av kjønnshormoner, da disse hos leverfriske har utstrakt første passasje-metabolisme ved peroral administrasjon (1). Pasienter med betydelig cirrhose vil bli eksponert for større hormondoser systemisk enn leverfriske dersom orale hormonpreparater brukes, noe som medfører større risiko for doseavhengige bivirkninger.

Påvirker prevensjonsmiddelet leversykdommen?
Det kan i sjeldne tilfeller forekomme hepatiske endringer inkludert intrahepatisk kolestase, kolelitiasis og tumor ved bruk av lavdose p-piller som er på markedet i dag, og disse effektene synes å være doseavhengige. Bivirkningene har vært relatert til østrogenkomponenten, men tilfeller er også sett hos kvinner som kun har tatt progestogener. Det er foreslått at dette kan skyldes at progestogen omdannes til østrogen in vivo. Det er ikke dokumentert at progesteron har uheldige effekter på leverfunksjon, men metabolitter av progesteron har vært implisert i ulike hepatologiske syndromer. Det ser ut til at progestogenene, når de blir gitt sammen med etinyløstrogener, kan fremme østrogenindusert leverskade, og de ser ut til å addere en komponent av hepatocellulær skade til den kolestatiske effekten av østrogenene (3).

Det er foreløpig ikke kjent hvorvidt de nevnte leverbivirkningene er et resultat av en abnormal respons på normale nivåer av kjønnshormoner, på abnormale nivåer av kjønnshormoner eller på abnormale nivåer av derivater av kjønnshormonene (3). En relativt ny oversiktsartikkel har sett på bruk av orale hormonelle antikonsepsjonsmidler hos fertile kvinner med viral hepatitt. Det foreligger begrenset med data, men resultatene indikerer at bruk av orale hormonelle antikonsepsjonsmidler ikke påvirker progresjonen eller alvorligheten av cirrhotisk fibrose, risikoen for hepatocellulært carcinom hos kvinner med kronisk hepatitt eller risikoen for leverdysfunksjon hos kroniske bærere av hepatitt B virus (4).

Råd i det aktuelle tilfellet:
P-piller av kombinasjonstypen bør unngås grunnet nevnte problematikk med shunting samt risiko for østrogeninduserte leverbivirkninger. Perorale gestagenpreparater (minipiller) inneholder ikke østrogen, men gir samme problematikk i forhold til shunting.

Ikke-perorale kombinasjonspreparater (p-ring, p-plaster) bør unngås grunnet risiko for østrogeninduserte leverbivirkninger da disse administrasjonsformene vil gi tilsvarende systemisk eksponering for hormoner selv om problematikk rundt første passasje-metabolisme unngås (1i-j). Dersom kombinasjonspreparat likevel ønskes er ikke-perorale alternativer å foretrekke grunnet mindre levereksponering totalt.

Tilgjengelige ikke-perorale gestagenpreparater er depotinjeksjon, implantat og hormonspiral. Det vil imidlertid være relevant hvorvidt man raskt kan seponere middelet dersom symptomer på leveraffeksjon eller forverring av pasientens leversykdom skulle inntreffe. Depotinjeksjoner kan derfor ikke anbefales. Implantat synes heller ikke å være egnet som førstevalg grunnet mer omstendelig seponering. Det vil sannsynligvis være en fordel å velge et hormonelt antikonsepsjonsmiddel som gir lav systemisk absorpsjon. Hormonspiral med levonorgestrel (Mirena) utøver i hovedsak gestagene effekter lokalt i livmorhulen og gir lavest mulig systemisk eksponering for hormoner samtidig som problematikk rundt første passasje-metabolisme unngås (1k). På bakgrunn av dette kan hormonspiral være et relevant alternativ for denne pasienten selv om det i utgangspunktet ikke er et førstehåndspreparat for kvinner som ikke har vært gravide (1k). Dette må eventuelt vurderes i samråd med pasient og eventuelt gynekolog.

En anbefaling fra Verdens Helseorganisasjon angir at det ikke er restriksjoner for bruk av noen typer hormonelle antikonsepsjonsmetoder ved mild cirrhose. Ved alvorlig dekompensert cirrhose vil risikoen for bruk normalt oppheve fordeler med bruk av hormonelle antikonsepsjonsmidler, samt at orale kombinasjonspreparater oppgis å representere en uakseptabel helserisiko. Kobberspiral oppgis som et alternativ som kan brukes uten restriksjoner (5). Disse anbefalingene er imidlertid basert på studier av cirrhose etter viral hepatitt, og er ikke nødvendigvis direkte overførbare til det aktuelle tilfellet.

RELIS har konferert med en overlege ved Seksjon for fordøyelsessykdommer ved Oslo universitetssykehus. For pasienter med cirrhose er det viktig å benytte sikker prevensjon for unngå en uønsket graviditet. Bruk av hormonell antikonsepsjon hos en ung kvinne med cirrhose er ikke utelukket, men dette må vurderes nøye ut fra pasientens sykdomsbilde. Et rent gestagenpreparat foretrekkes grunnet risiko for østrogenindusert kolestase. Dersom hormonell antikonsepsjon initieres må pasientens leverfunksjon monitoreres (6).

Konklusjon
Beslutning om å benytte hormonell antikonsepsjon og eventuelt valg av preparat må være basert på en individuell vurdering i samarbeid mellom pasienten, gynekolog og legen som følger opp pasientens tilstand og endringer i leverfunksjonen. Seksjon for fordøyelsessykdommer kan konfereres. Dersom det blir aktuelt med hormonell antikonsepsjon bør perorale antikonseptiva unngås grunnet redusert første passasje metabolisme i cirrhotisk lever. Grunnet risiko for kolestase bør man vurdere hormonell antikonsepsjon uten østrogenkomponent. Hormonspiral kan være det mest aktuelle alternativet. Pasientens leverfunksjon må imidlertid monitoreres og seponering av hormonell antikonsepsjon må vurderes ved endringer i leverfunksjonen.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Microgynon (Sist endret: 23. april 2010). b) Loette (Sist endret: 4. oktober 2006). c) Marvelon (Sist endret: 31. mars 2006). d) Mercilon (Sist endret: 8. januar 2007). e) Yasmin (Sist endret: 16. mars 2010). f) Yasminelle (Sist endret: 12. oktober 2009). g) Conludag (Sist endret: 18. mai 2006). h) Cerazette (Sist endret: 17. januar 2008). i) Evra (Sist endret: 22. desember 2009). j) NuvaRing (Sist endret: 24. april 2010). k) Mirena (Sist endret: 4. mai 2010). http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok
2. Spigset O. Bruk av legemidler ved nedsatt leverfunksjon. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 2645-6.
3. RELIS database 2006; spm.nr. 1845, RELIS Øst
4. Kapp N, Tilley IB. The effects of hormonal contraceptive use among women with viral hepatitis or cirrhosis of the liver: a systematic review. Contraception 2009; 80(4): 381-6.
5. Verdens helseorganisasjon. Medical eligibility criteria for contraceptive use 2008 update. WHO/RHR/08.19. http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_RHR_08.19_eng.pdf
6. Overlege. Seksjon for fordøyelsessykdommer, Oslo universitetssykehus, pers.medd. 21. juni 2010.