Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kortvarig bruk av paracetamol ved tidlegare alkoholmisbruk



Fråga: Kan paracetamol nyttast som lett smertestillande legemiddel til inneliggjande pasientar med tidlegare stort alkoholforbruk/-misbruk når det kun er snakk om kortvarig bruk i samband med hovudverk og liknande? Spørsmål frå farmasøyt ved sjukehusapotek.

Svar: Ein liten del (omlag 5%) av tilført mengde paracetamol metaboliserast av cytokrom P450 til den toksiske metabolitten NAPQI, som normalt blir uskadeleggjort ved binding til glutation i lever. Leverskade oppstår når glutationlageret blir for lite til å avgifte denne toksiske metabolitten. Dette kan skje ved avansert leversvikt, alvorleg underernæring, ved store enkeltinntak eller døgndosar eller om det blir danna uvanleg store mengder NAPQI, som ved leverenzyminduksjon. Ved enkeltinntak på over 120 mg/kg eller ved døgndosar over 75 - 90 mg/kg er det fare for leverpåverknad (1).

Etanol induserer CYP2E1 både ved å auke nysyntese og ved å stabilisere eksisterande enzym. Det har ikkje blitt funne anslag på kor stor alkoholbruk som gjev enzyminduksjon, dette vert omtala som ein effekt av alkoholisme, kronisk bruk eller lang tids bruk. I tillegg vert etanol bunde til enzymet og fungerer som ein inhibitor så lenge det er etanol til stades. Samtidig inntak av etanol og paracetamol ser derfor ut til å gje mindre danning av NAPQI. Inntak av paracetamol etter at etanol er ute av kroppen gjev auka danning av NAPQI grunna enzyminduksjon. Det tek 5-8 dagar før enzymaktiviteten er attende på normalt nivå. Konsekvensen er at risiko for toksisitet kan vere størst ved bruk av paracetamol av alkoholikarar i omlag ei veke etter at vedkomande har slutta å drikke (2). Faste og mangeltilstandar kan auke risikoen for hepatotoksiske effektar av paracetamol (4).

Det finst lite data som gjeld personar med langvarig alkoholmisbruk og risiko for leverskade etter terapeutiske dosar med paracetamol, og resultata er motstridande. Det er fleire rapportar om alvorlege reaksjonar og dødsfall i denne pasientgruppa, ofte ved bruk av høgare dosar enn maksimal tilrådd døgndose. Andre studiar har ikkje vist auka risiko, blant dei ein studie der ein ikkje fann effekt på leverparametra ASAT og ALAT hos alkoholikarar utan leversjukdom som fekk paracetamol i to dagar (2). Ein nyleg publisert placebokontrollert randomisert studie har undersøkt leverpåverknad hos 26 kroniske alkoholikarar utan teikn til leverskade ved bruk av 4 g sustained-release paracetamol dagleg i fire dagar. Pasientane avslutta alkoholforbruket 12-72 timar før inklusjon i studien, og var følgeleg ekstra utsett med tanke på hepatotoksiske effektar av paracetamol. ALAT og ASAT vart monitorert, men også ein meir sensitiv markør for hepatocellulær skade, alfa-glutation S-transferase (alfa-GST). Studien avdekka ikkje kliniske teikn til eller laboratorieverdiar som kan tyde på paracetamolindusert leverskade (3). Sustained-releaseformulering er ikkje tilgjengeleg i Noreg og studien er i så måte ikkje direkte samanliknbar med norske forhold.

Vurdering
Risiko for leverskade ved inntak av terapeutiske dosar med paracetamol er uavklart når det gjeld kroniske alkoholmisbrukarar. Det finst kasusrapportar der pasientar med kronisk høgt alkoholkonsum har fått leversvikt etter innak av terapeutiske dosar paracetamol. Fleire studiar har imidlertid undersøkt bruk av paracetamol hos alkoholikarar utan leverskade utan å finne teikn til levertoksiske effektar av paracetamol. På bakgrunn av tilgjengeleg informasjon synast det relativt trygt å nytte paracetamol i korte periodar innanfor tilrådd dosering hos tidlegare alkoholikarar som ikkje har utvikla leverskade. Det kan vere fornuftig å halde doseringa under 2 g/døgn. Risikoen for paracetamolindusert leverskade kan vere størst rundt ei veke etter at pasienten har slutta å drikke og paracetamol bør eventuelt unngåast i denne perioden.

Referenser:
  1. Rygnestad T,Spigset O. Bruk av paracetamol til voksne.Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 3565-6.
  2. RELIS database 2009; spm.nr. 4270, RELIS Sør. (www.relis.no/database)
  3. Bartels S, Sivilotti M. Are recommended doses of acetaminophen hepatotoxic for recently abstinent alcoholics? A randomized trial. Clin Toxicol (Phila) 2008; 46(3): 243-9.
  4. Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. (12. august 2010).