Frågedatum: 2010-08-27

RELIS database 2010; id.nr. 6360, RELIS Vest

Dosering av sertralin utover 200 mg daglig

Fråga: Spørsmålet gjeld ein pasient på 16 år med diagnose alvorleg depressiv episode med psykotiske symptom. Pasienten starta med sertralin (Zoloft) for vel eitt år sidan i opptrappande dosar og brukar no 200 mg dagleg. Serumspeglet av sertralin er 91 nmol/l, referanseområde 20-250 nmol/l. Fastlegen er usikker på effekten av sertralin og spør om det kan vere aktuelt å forsøke å auke dosen utover maksimalt anbefalt dose angitt i Felleskatalogen. Kva slags kinetikk føreligg for sertralin?

Svar: Ved behandling av depresjon ser det ut til at SSRI har ei relativt flat dose-responskurve. Dette tyder i praksis at det er lite å vinne med tanke på effekt, ved å auke dosen utover anbefalt doseringsområde. Ei slik doseauke kan også tenkast å gje auka førekomst av biverknader (1,2).

RELIS kjenner imidlertid til at høgdose SSRI er brukt i behandling av depresjon, men vi kan ikkje finne kliniske studiar som har undersøkt effekt og sikkerheit ved slik bruk. Også ved obsessiv-kompulsiv liding brukast det høgdose SSRI. Nokre få studiar er publisert her, men dokumentasjonen er avgrensa. I ei studie med sertralin fekk 30 pasientar som ikkje responderte på standard akuttbehandling med 200 mg sertralin, frå 250 til 400 mg sertralin dagleg. Dette gav signifikant betring av symptoma og det vart ikkje sett auka førekomst av biverknader hos desse pasientane samanlikna med pasientane som fekk 200 mg sertralin dagleg (3).

Når det gjeld serumkonsentrasjonar av SSRI og klinisk effekt er det ingen klar samanheng her. Referanseområda er berre rettleiande, og har størst nytteverdi ved vurdering av etterleving (compliance) og terapisvikt, biverknader, interaksjonar og intoksikasjonar (2). At serumspeglet til den aktuelle pasienten er i nedre halvdel av referanseområdet betyr nødvendigvis ikkje at dosen er for låg.

Farmakokinetikken av sertralin er den same hos ungdom som den er hos vaksne over 18 år (4). Ei rekke CYP-enzym metaboliserar sertralin til ein metabolitt med mykje lågare farmakologisk aktivitet. Genetisk avhengig nedsett aktivitet i enkelte av desse enzyma kan forklare høge serumkonsentrasjonar av sertralin hos nokre pasientar (5). Vi har ikkje funne at tilsvarande låge serumkonsentrasjonar og eventuelt manglande klinisk effekt kan forklarast med auka enzymaktivitet.

I det aktuelle tilfellet brukar pasienten sertralin i maksimalt anbefalt dosering. Basert på den flate dose-responsskurva som føreligg for SSRI, er det difor truleg lite å vinne med tanke på antidepressiv effekt, ved å auke dosen. Om ein likevel vel å forsøke doseauke bør dette fortrinnsvis styrast av serumkonsentrasjonsmålingar. Risikoen for biverknadar kan auke, men i det aktuelle tilfellet synast det ikkje å føreligge risikofaktorar som t.d. høg alder, leversvikt og bruk av fleire serotonerge legemiddel, som skulle tilseie at ekstra forsiktigheit bør utvisast.

Konklusjon
Eit fellestrekk ved SSRI er ei flat dose-responskurve. Dette betyr at doseauke ikkje nødvendigvis aukar effekten, men heller kan auke førekomsten av biverknader. RELIS kjenner likevel til at SSRI brukast i dosar høgare enn anbefalte og godkjente maksimaldosar ved behandling av depresjon, men dokumentasjon av effekt, sikkerheit og eventuelle langtidseffektar ved slik bruk manglar.

1. RELIS database 2006; spm.nr. 1927, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
2. Lingjærde O. Psykofarmaka. Medikamentell behandling av psykiske lidelser 2006; 5. utg.: 242-5.
3. Ninan PT, Koran LM et al. High-dose sertraline strategy for nonresponders to acute treatment for obsessive-compulsive disorder: a multicenter double-blind trial. J Clin Psychiatry 2006; 67(1): 15-22.
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zoloft. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 12. juli 2010).
5. Rudberg I, Hermann M et al. Serum concentrations of sertraline and N-desmethyl sertraline in relation to CYP2C19 genotype in psychiatric patients. Eur J Clin Pharmacol 2008; 64(12): 1181-8.