Utslett og hevelse etter intravenøs injeksjon av diklofenak
Fråga: En pasient i 40-årene har fått utslett og hevelse av ekstremitet etter intravenøs injeksjon av diklofenak (Voltaren). Kjenner RELIS til bivirkninger ved intravenøs injeksjon av diklofenak 75 mg? Spørsmål fra sykehuslege.
Svar: Diklofenak (Voltaren) injeksjonsvæske er vevsirriterende og må ikke gis som intravenøs bolusinjeksjon men administreres enten intramuskulært eller fortynnet som sakte infusjon over 0,5-2 timer. For å unngå skader på nerver eller annet vev på administrasjonsstedet bør rettledning i preparatomtalen følges (1):
Intramuskulært: Voksne: 1 ampulle (75mg) dypt intramuskulært i glutealregionens øvre laterale kvadrant. Ved utilstrekkelig effekt etter 30 minutter gis ytterligere 1 ampulle på motsatt sides glutealregion. Engangssprøyter med gummipakning bør anvendes. Injeksjoner bør ikke gis i mer enn to påfølgende dager, da andre administrasjonsformer er å foretrekke ved lengre tids behandling (1). Intramuskulær injeksjon kan gi smerte og det er sett enkelte tilfeller av abcessdannelse og vevsnekrose (2).
Intravenøs infusjon: Voksne: 1 eller unntaksvis 2 infusjoner pr. døgn. 100-500 ml natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml bufres med 1 ml natriumhydrogenkarbonat 4,2 %. Innholdet fra Voltaren-ampullen tilsettes den bufrede løsningen og sakte infusjon over 0,5-2 timer benyttes. Bare klare løsninger kan brukes. Hvis krystaller eller utfelling oppdages, må ikke infusjonsløsningen brukes. Maksimal døgndose er 150 mg. Behandlingen bør ikke overskride 2 døgn. Intravenøs infusjon bør kun gis på sykehus (1). Ved injeksjon av ufortynnet løsning er det risiko for overmetning som kan føre til krystalldannelse eller utfelling. Dette kan føre til skade på nerver og vev i injeksjonsområdet, blant annet vevsnekrose og trombedannelse (3).
Utslett er en vanlig bivirkning av diklofenak, mens urtikaria og hypersensitivitetsreaksjoner er oppgitt som sjeldne bivirkninger. Alvorlige hudreaksjoner, inkludert eksfoliativ dermatitt, Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse er rapportert i svært sjeldne tilfeller ved bruk av NSAIDs. Voltaren bør seponeres dersom pasienten får utslett, slimhinnelesjoner eller andre tegn på hypersensitivitet. Som for andre NSAIDs kan allergiske reaksjoner, inkludert anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner oppstå i sjeldne tilfeller uten tidligere eksponering for diklofenak. Injeksjonsvæsken inneholder også natriummetabisulfitt, som i sjeldne tilfeller kan forårsake alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner og bronkospasme (1).
Det er utført en studie der pasienter fikk diklofenak 1 mg/kg, gitt som intravenøs injeksjon av enten ufortynnet diklofenak (25 mg/ml) eller fortynnet med NaCl 9 mg/ml til en styrke på 5 mg/ml. Begge injeksjonsvæsker ble gitt over en periode på 10 minutter. Flertallet (85%) av pasientene som hadde fått den ufortynnede injeksjonsvæsken i en håndvene fikk lokal, smertefri, venøs trombose i løpet av 3 dager etter injeksjonen. Tilsvarende tall for injeksjon i albuevene var 58%. Injeksjonen av fortynnet oppløsning ga færre tilfeller av trombose (4).
Konklusjon
Diklofenak injeksjonsvæske er vevsirriterende og skal administreres intramuskulært eller fortynnes og infunderes sakte. Den aktuelle pasienten har symptomer på utslett og hevelse, dette kan skyldes vevsirritasjon etter ekstravasasjon eller symptomer på hypersensitivitet, ved en allergisk reaksjon ville man imidlertid forventet systemisk affeksjon.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Voltaren. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 4. mai 2007).
- RELIS database 2002; spm.nr. 871, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
- RELIS database 1997; spm.nr. 636, RELIS Sør. (www.relis.no/database)
- Campell WI, Watters CH. Venous sequelae following i. v. administration of diclofenac. Br J Anaesth 1989; 62: 545-7.