Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Hormonbehandling til kvinner med BRCA1 genmutasjon



Fråga: Hvilken hormonbehandling skal man anbefale til kvinner som er prevantivt ooforektomert og mastektomert i ung alder grunnet BRCA1 genmutasjon? Den aktuelle pasienten har brukt (Trisekvens) i en årrekke, men har fremdeles symptomer i form av hetetokter og ubehag. Allmennlege spør hvilke andre alternativer som kan være aktuelle for denne pasienten.

Svar: Bakgrunn BRCA-1 genmutasjon medfører en livstidsrisiko for ovarialkreft på 40% og for brystkreft på omtrent 60%. Profylaktisk ooforektomi anbefales etter barnefødsler ved 35 - 40 års alder (1, 2). Ooforektomi har sikker effekt ved at det forhindrer utvikling av ovarialkreft, og ser også ut til å redusere risikoen for brystkreftutvikling, men dette er usikkert (1). Kvinner med påvist BRCA-1 genmutasjon tilbys årlig MR av brystene fra 25 års alder, og anbefales bilateral mastektomi ved 40 - 45 års alder (2). Ooforektomi og mastektomi anses samlet som den sikreste måten å forhindre prematur kreftrelatert død hos disse kvinnene (1-3).

I omtalen av arvelig brystkreft hos Norsk brystcancergruppe (NBCG) siteres følgende (2): "Etter oophorektomi kan friske kvinner bruke hormonsubstitusjon til forventet menopause (50 år). Dokumentasjonen for at HRT etter oophorektomi ikke er skadelig, er svakere enn ønskelig samtidig som det i dag ikke er grunn til å motsette seg HRT – det må være kvinnens valg." Denne fortolkningen av foreliggende risikodokumentasjon ser ut til å være på linje med de nyeste artikkeltreffene om emnet i MedLine (4, 5). Ettersom den aktuelle kvinnen også er mastektomert, vil hennes eventuelle kreftrisiko knyttet til hormonbehandling være ytterligere redusert.

Norsk gynekologisk forening angir følgende anbefaling i sin veileder: "Hvis bilateral salpingo-ooforektomi utføres før menopause bør østrogen/progesteron gis i normaldosering (evt. gestagenspiral kombinert med østrogenplaster). Dette er ikke effektivt for alle kognitive og vasomotoriske besvær. Testosteron og østrogen for libidobesvær.".

Aktuell pasient Den aktuelle pasienten det spørres om har i en årrekke fått normaldosert østrogen-/progesteronbehandling, men har altså fortsatt symptomer som mistenkes relatert til kjønnshormonmangel. Trisekvens inneholder 1 - 2 mg østradiolhemihydrat (syklisk dosering) og 1 mg noretisteronacetat. I preparatomtalen angis det at "Overgang til et produkt med høyere dosekombinasjon kan være indisert hvis responsen etter tre måneder ikke gir tilfredsstillende symptomlindring" (6). Tidligere var det i denne situasjonen aktuelt å gå over til et preparat med 4 mg østradiolhemihydrat (Trisekvens forte), men dette er ikke lengre tilgjengelig i det norske markedet (6, 7). Dersom kvinnen ønsker å forsøke høyere dosering mot sine plager, kan for eksempel et høydosert plaster (opp til 100 µg østradiol pr 24 timer) være aktuelt (7). Flere aktuelle preparater finnes under ATC-kode G03CA03 (søkbart i Legemiddelverkets preparatomtaler og Felleskatalogens gule side). Gestagentilskudd bør i tillegg gies dersom kvinnen ikke er hysterektomert. Vi har ingen informasjon om denne pasientens alder, men i henhold til generelle anbefalinger om hormonbehandling hos postmenopausale kvinner bør laveste effektive dose anvendes og behandlingsbehovet reevalueres årlig (8).

Konklusjon
Den aktuelle pasienten synes å ha fått maksimal behandling med tanke på senere risiko for BRCA1-relatert kreftutvikling ettersom hun både er ooforektomert og mastektomert. Erstatning av østogenmangel, supplert med gestagen (med tanke på endometriebeskyttelse), er anbefalt hos disse kvinnene frem til forventet alder for menopause. Ved manglende effekt av normaldoserte preparater kan overgang til en høyere østrogendose vurderes.

Referenser:
  1. Hagen B (red), Norsk gynekologisk forening. Veileder i gynekologisk onkologi 2009. Arvelig gynekologisk cancer. http://www.legeforeningen.no/asset/44138/1/44138_1.pdf.
  2. Norsk brystcancer gruppe (NBCG). Behandlingsanbefalinger - Blåboka, kapittel 6: Arvelig brystkreft. Oppdatert 2007. http://www.nbcg.no/nbcg.blaaboka.html.
  3. Kauff ND, Domchek SM et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy for the prevention of BRCA1- and BRCA2-associated breast and gynecologic cancer: a multicenter, prospective study. J Clin Oncol 2008; 26(8): 1331-7.
  4. Chlebowski RT, Prentice RL. Menopausal Hormone Therapy in BRCA1 mutation carriers: uncertainty and caution (editorial). J Natl Cancer Inst 2008; 100(19): 1341-2.
  5. Eisen A, Lubinski J et al. Hormone Therapy and the risk of breast cancer in BRCA1 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 2008; 100(19): 1361-7.
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Trisekvens. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 10. februar 2006).
  7. Professor. Institutt for klinisk medisin, UiB og Kvinneklinikken, Haukeland universitetssykehus. Pers.medd. (1. oktober 2010).
  8. Statens legemiddelverk. Terapianbefalinger. Hormonbehandling av kvinner med menopausale symptomer. 2003. http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____16341.aspx.