Seponering av klozapin
Fråga: Kvinne født -64 med langvarig historikk med psykiatrisk sykdom. Schizoaffektiv lidelse, suicidalitet og fremtredende depressive symptom. Behandles nå daglig med klozapin (Leponex) 450 mg, escitalopram (Cipralex) 20 mg og bupropion (Wellbutrin) 350 mg. I tillegg oksazepam (Sobril) 10 mg i perioder og zopiklon ved behov. 10 års behandling med klozapin, mens bupropion er lagt til de siste måneder, med bedring av depressive symptom. Vekten er høy, men stabil og ikke grunnlag for endret behandling. Ingen andre bivirkninger eller grunner til endret behandling, men en generell betraktning av om forsøk til nedtrapping bør gjøres.
Lege ønsker hjelp fra RELIS med dokumentasjon på klinisk erfaring ved seponering av langtidsbehandling med fremst klozapin, og risiko for relaps. Spørsmålsstiller har ikke funnet interaksjoner ved aktuell behandling, men ønsker dette sjekket.
Svar: En interaksjonsanalyse i DRUID (1) gav ikke opplysninger om relevante interaksjoner mellom klozapin, escitalopram og bupropion.
Stockley Drug Interactions nevner en studie (fra produsenten) hvor 28 friske individer fikk tillegg av 300 mg bupropion daglig til 40 mg citalopram noe som resulterte i en 39% økning i AUC for citalopram og en 30% økning i maksimalt nivå (2). Dette representerer ikke dramatiske endringer av konsentrasjon, men kan være gunstig for en kombinasjon av additive og synergistiske effekter på depresjon. Bupropion har i enkeltstående tilfeller utløst psykose, og dette har vært assosiert med legemiddelets effekter på dopamin-reopptak.
Ved seponering er følgende mulige scenario foreslått (3) hvor alle kan forveksles med tilbakefall:
-et somatisk seponeringssyndrom inkludert psykiske effekter
-utvikling av psykotiske symptomer
-psykisk reaksjon på seponering
-reelt tilbakefall av grunnsykdom
Spesielt klozapin er assosiert med at seponering utløser en episode med psykose som kan være distinkt fra den underliggende sykdom (4). Dette er foreslått at dette skyldes kort halveringstid og rask dissosiasjon fra dopamin D2-reseptorer. Typisk kommer denne type reaksjoner raskt (få dager til uker) etter seponering og er vanligvis reversible. Incidens er anslått til rundt 20%. I forhold til dette vil det i over 40% av tilfellene være upåfallende seponering, men dette er nok avhengig av hvilken type psykiatrisk lidelse man får antipsykotika for. Det er viktig å merke seg at hvis man får et reelt tilbakefall, så kommer de aller fleste i den første tiden (mnd -1 år) etter seponering med gradvis mindre risiko deretter. Gradvis reduksjon av dose over tid kan muligens være et forebyggende tiltak (4). Ifølge SPC (5) er akutte seponeringsreaksjoner rapportert etter brå seponering av klozapin, og derfor anbefales gradvis seponering. Dersom brå seponering skulle være nødvendig (f.eks. pga. leukopeni), må pasienten observeres nøye med hensyn til tilbakevendende psykotiske symptomer og symptomer relatert til kolinerg ”rebound”- effekt som uttalt svetting, hodepine, kvalme, oppkast og diaré.
Klozapin og olanzapin har størst vektøkningspotensiale av nyere antipsykotika fulgt av kvetiapin, risperidon og sertindol. Ziprasidon og aripiprazol har lavest risiko for klinisk signifikant vektøkning. Risiko for dyslipidemi og diabetes mellitus type 2 er mindre studerte metabolske bivirkninger enn vektøkning. Men det er voksende dokumentasjon for at klozapin og olanzapn er assosiert med forhøyet risiko for dyslipidemi, hyperglykemi og diabetes mellitus, mens publiserte data er motstridende for risperidon og kvetiapin. Ziprasidon og aripiprazol synes ikke å påvirke blodglukoseregulering eller ha negative effekter på serumlipidnivåer. Det er få studier på sertindol, men det synes som lav risiko for hyperglykemi og dyslipidemi (6).
I det aktuelle tilfellet er det langvarig historikk med psykiatrisk sykdom med til dels alvorlige symptomer. Pasienten er velfungerende på nåværende medikasjon med lite bivirkninger. Seponering av antipsykotika bør vurderes først etter en nøye klinisk vurdering, og man må ta i betraktning prognosen for grunnlidelsen (den depressive undergruppen har den minst fordelaktige prognosen).
Det kan være en fordel at pasienten står på flere psykofarmaka og ikke ett. Dette gjør at forsøksvis seponering av klozapin kan oppveies av justering av andre legemidler brukt fast eller eventuelt, men da under nøye klinisk monitorering. Hvis pasienten skulle ha behov for antipsykotika finnes det alternativer til klozapin med mindre metabolske bivirkninger.
Referenser:- http://www.interaksjoner.no/Analyser.asp?PreparatNavn=Klozapin+Bupropion+Escitalopram&;submit1=Analyser
- Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. (18. oktober 2010).
- Moncrieff J. Why is it so difficult to stop psychiatric drug treatment? It may be nothing to do with the original problem. Medical Hypotheses (2006) 67, 517–523.
- Moncrieff J. Does antipsychotic withdrawal provoke psychosis? Review of the literature on rapid onset psychosis (supersensitivity psychosis) and withdrawal-related relapse. Acta Psychiatr Scand 2006: 114: 3–13.
- SPC. Leponex. http://www.slk.no/custom/Preparatsok/prepSearch____80333.aspx?SearchID=084761a4-9997-4cb3-a3a4-adb8a4b1def4#SPCHUMAN_04_08
- RELIS database 2010; sp.nr. 3956, RELIS Øst.