Lamotrigin og interaksjon med etonogestrelimplantat
Fråga: En allmennlege spør om det er en interaksjon mellom lamotrigin (Lamictal) og gestagenimplantat med etonogestrel (Implanon)? En kvinne som bruker Implanon har etter at hun begynte behandling med lamotrigin hatt stadige blødningar. Legen har lest at det er en interaksjon mellom lamotrigin og p-pille, men finner ikke noe om implantat. Får pasienten redusert hormonkonsentrasjon som går ut over sikkerheten?
Svar: Det er lite informasjon å finne om interaksjon mellom lamotrigin og etonogestrel/desogestrel (etonogestrel er den aktive metabolitten til desogestrel), og vi refererer derfor også til hvordan lamotrigin påvirker hormonelle antikonseptiva generelt og omvendt. RELIS publiserte i 2008 en artikkel om p-piller til kvinner som bruker lamotrigin (1, sendes til spørsmålsstiller), men her omtales ikke spesifikt interaksjonspotensialet mellom implantat med etonogestrel og lamotrigin.
Lamotrigins effekt på hormonelle antikonseptiva I en av interaksjonsdatabasene oppsummerer man at det ikke finnes dokumentasjon på hvorvidt den antikonseptive effekten av rene gestagenpreparater påvirkes av lamotrigin. I en studie med 16 friske frivillige som samtidig fikk lamotrigin og en kombinert p-pille (etinyløstradiol og levonorgestrel) var det en liten reduksjon av levonorgestrelnivået, en økning i nivåene av FSH og LH og økt grad av mellomblødninger. Den kliniske betydningen av denne ene studien er uklar (1-3). I preparatomtalen til Lamictal angis at muligheten for at disse endringene medfører nedsatt antikonseptiv effekt hos noen pasienter som bruker hormonelle preparater samtidig med lamotrigin kan ikke utelukkes. Pasienter bør derfor oppfordres til umiddelbart å rapportere endringer i menstruasjonsmønster, eksempelvis blødning utenom menstruasjonsperioden (4a). I preparatomtalen til Nexplanon (tidligere Implanon) omtales ikke hvorvidt samtidig bruk av lamotrigin kan gi redusert antikonseptiv effekt eller ikke. I preparatomtalen påpekes imidlertid at kvinner kan oppleve forandringer i blødningsmønsteret som blant annet kan gi hyppigere blødninger og/eller økt intensitet av blødninger etter at de har begynt på Nexplanon (4b).
Preparatomtalen til Lamictal angir ikke hvilke prevensjonsmidler som bør velges hos pasienter som bruker lamotrigin. I RELIS-artikkelen fra 2008 konstaterer man også at muligheten for redusert antikonseptiv effekt hos noen pasienter som bruker hormonell antikonsepsjon av kombinasjonstypen samtidig med lamotrigin ikke kan utelukkes, men uttaler samtidig at denne risikoen antakelig ikke av klinisk betydning på grunn av god sikkerhetsmargin med kombinerte p-piller (1).
I én interaksjonsdatabase sies det at kvinner som bruker perorale gestagener (minipiller) kan risikere å få utilstrekkelig prevensjon ved kombinasjon med lamotrigin, men at det er usikkert om dette også gjelder andre tilførselsmåter av rene gestagenpreparater. I denne databasen anbefales derfor ikke-hormonell prevensjon til kvinner som bruker lamotrigin (3). I en annen database oppgis at hvis man anser at lamotrigin til en viss grad kan redusere effekten av hormonelle antikonseptive kan man gi samme råd som for enzyminduserende antiepileptika. Dette innebærer bruk av høydosert gestagen til injeksjon (medroksyprogesteron) eller levonorgestrel livmorinnlegg, som troligvis ikke blir påvirket på samme måte som minipiller og implantater kan bli (2).
Hormonelle antikonseptivas effekt på lamotrigin Flere studier har vist at lamotriginnivået kan reduseres ved samtidig bruk av kombinerte p-piller (1,2,5). Ved bruk av p-piller med pillefri uke har man sett økte nivåer og bivirkninger av lamotrigin under den pillefrie uken (5). Det er sprikende råd i ulike kilder om hvordan man skal håndtere denne interaksjonen. Noen anbefaler å bruke en metode med kontinuerlig tilførsel av hormon for å unngå variasjoner i henhold til menstruasjonssyklus (4a,5), mens andre konkluderer med at kombinerte p-piller kan brukes samtidig med lamotrigin så lenge man følger lamotriginnivået i oppstartsfasen (1).
I én database refererer man til at mengde data på samtidig bruk av antikonsepsjonsmidler med kun gestagen og lamotrigin er svært begrenset. De tilgjengelige dataene antyder at levonorgestrel i livmorinnlegg ikke påvirker lamotriginnivået, men desogestrel kan øke lamotriginnivået hos noen kvinner. Dette er motsatt effekt i forhold til antikonsepsjonsmidler med både østrogen og gestagen, som tidligere nevnt er vist å kunne redusere lamotriginnivået. I en av de aktuelle studiene inngikk 7 kvinner som hadde brukt implantat med etonogestrel og bruk av dette førte ikke til påvirkning av lamotriginnivået. (2).
Flere kilder anbefaler at lamotriginnivåene monitoreres ved oppstart og seponering av alle typer hormonelle antikonsepsjonsmidler (3,4a,5,6).
Konklusjon Vi har ikke funnet retningslinjer for valg av prevensjon hos kvinner som bruker lamotrigin og det er sprikende råd i ulike kilder. Det er ikke publisert studier eller kasuistikker der lamotrigin og etonogestrel er brukt samtidig, men muligheten for redusert antikonseptiv effekt kan ikke utelukkes. Kvinner bør generelt rådes til å være oppmerksomme på signaler om gjennombruddsblødning, som kan være et tegn på redusert antikonseptiv effekt. Noen fraråder bruk av rene gestagenpreparater på grunn av dårligere sikkerhet i utgangspunktet og indikerer at bruk av kombinerte p-piller kan brukes forutsatt at lamotriginnivået monitoreres nøye i oppstartsfasen. Bakgrunnen for dette er at p-piller av kombinasjonstypen øker utskillelsen av lamotrigin. Bruk av rene gestagenpreparat sammen med lamotrigin har i studier vist motstridende resultater på lamotriginnivået.
I det aktuelle tilfellet kan vi ikke svare på om pasienten har fått redusert hormonkonsentrasjon av gestagenimplantatet på grunn av samtidig behandling med lamotrigin. Redusert antikonseptiv effekt kan ikke utelukkes basert på at pasienten har stadige blødninger, men bruk av gestagenimplantatet kan i seg selv også føre til blødningsfortyrrelser. Vi oppfordrer til å sende inn en bivirkningsmelding på den aktuelle hendelsen med mulig interaksjon mellom lamotrigin og etonogestrel.
Referenser:- Johansen M, Solhaug V. P-piller til kvinner som bruker lamotrigin. Nor Farmaceut Tidsskr 2008; 116(2): 16.
- Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. (8. desember 2010).
- Lexi-Comp Online Interaction Database. Contraceptives (progestins) / Lamotrigine. www.helsebiblioteket.no/ (Søk 8. desember 2010).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a: Lamictal (Sist endret: 25. november 2009), b: Nexplanon (Sist endret: 23. juni 2010). http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok
- Drugline database (Sverige) 2010; spm.nr. 24049.
- Drug Interactions Checker (USA). http://www.drugs.com/drug_interactions.html (8. desember 2010).