Frågedatum: 2011-02-10

RELIS database 2011; id.nr. 6649, RELIS Vest

Behandling av leddgikt ved samtidig myelomatose

Fråga: Spørsmålet gjelder en pasient med revmatoid artritt som også har myelomatose. Har startet opp med kur mot myelomatose bestående av prednisolon og melfalan (Alkeran). I forbindelse med dette ble metotrekasat som pasienten brukte mot revmatoid artritt, seponert. Det rapporteres nå om forverring i leddene, og det er planlagt tapping av leddvæske og steroidinjeksjon i kne. Spørsmål fra en sykehusfarmasøyt om hva som kan tilbys utover steroidinjeksjoner og prednisolon for behandling av pasientens leddgikt?

Svar: Ved myelomatose vil opphopning av monoklonale plasmaceller i beinmargen kunne fortrenge produksjonen av normale blodceller og gi anemi, nedsatt immunforsvar og lavt antall blodplater. Pasienter med myelomatose er infeksjonsutsatte som en følge av sykdommen og behandlingen av den (1).

De fleste sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs) er assosiert med benmargsdepresjon i en eller annen grad og på generell basis tilrådes det forsiktighet ved bruk av konvensjonelle og biologiske DMARDs hos pasienter med premaligne eller maligne tilstander (2).

Reumatoid artritt (RA) eller bruk av immunmodulerende legemidler i behandling av RA har vært mistenkt assosiert med en økt risiko for å utvikle maligniteter (3,4). Det finnes mange studier som har undersøkt en slik sammenheng, men det er svært få publikasjoner som omtaler behandling av RA hos pasienter med eksisterende malignitet. Vi kan heller ikke finne generelle retningslinjer eller anbefalinger om behandling av revmatiske lidelser hos pasienter med myelomatose.

Én artikkel omtaler en pasient med RA som bl.a. ble behandlet med metotreksat og adalimumab. Etter 7 måneders behandling ble legemidlene seponert da det ble avklart at pasienten hadde en samtidig myelomatose (stadium IIa etter Durie og Salmon) som sannsynligvis hadde vært tilstede i flere år. Myelomatosen ble fulgt tett, men var ikke behandlingskrevende. På grunn av forverrede leddplager ble adalimumab, metotreksat og etoricoxib reintrodusert. Det ble ikke observert uheldige effekter av denne behandlingen på pasientens myelomatose (3).

TNF er en overlevelsesfaktor for myelome cellelinjer som produseres i overskudd hos pasienter med myelomatose og er assosiert med dårlig prognose. På bakgrunn av dette har enkelte hevdet at bruk av TNF alfa-hemmere kan være gunstig hos pasienter med myelomatose (3). En terapeutisk effekt ble imidlertid ikke bekreftet i en pilotstudie med etanercept mot myelomatose (2).

Bruk av DMARDs under en pågående kur med melfalan synes ikke å være undersøkt i litteraturen. Grunnet risiko for benmargsdepresjon er det ikke anbefalt å kombinere melfalan med andre legemidler som kan påvirke blodbildet (5).

Vurdering
Da vi ikke har funnet dokumentasjon på sikkerhet ved bruk av DMARDs under pågående kur med melfalan for myelomatose, synes intraartikulære injeksjoner med steroider å være den minst risikable behandlingen av leddplagene i det aktuelle tilfellet. Eventuell reintroduksjon av metotreksat bør forutgås av en nøye vurdering der nytten og behovet for behandling veies opp mot risikoen for ytterligere benmargsdepresjon.

1. Oncolex. Myelomaose. www.oncolex.no/Home/Myelomatose.aspx (Sist revidert: 21. september 2010).
2. Smale SW, Lawson TM. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and anti-TNF-alpha treatment. Scand J Rheumatol. 2007; 36(5): 405-6.
3. Mielke F, Schweigert M. Safe adalimumab therapy for rheumatoid arthritis in a patient with pre-existing multiple myeloma. Nat Clin Pract Rheumatol 2008; 4(4): 218-21.
4. Setoguchi S, Solomon DH et al. Tumor necrosis factor alpha antagonist use and cancer in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2006; 54(9): 2757-64.
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Alkeran. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 24. januar 2011).