Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Venlafaksin, tramadol og serotonergt syndrom



Fråga: En pasient bruker 375 mg venlafaksin daglig, 10 mg olanzapin daglig samt klorprotiksen og hydroksyzin grunnet langvarig sammensatt psykisk lidelse. Pasienten bruker i tillegg tramadol (trolig 150-300 mg daglig). Sist pasienten var på apoteket var farmasøyten uvillig til å ekspedere reseptene grunnet interaksjon mellom venlafaksin og tramadol da det kan være en økt risiko for serotonergt syndrom, inkludert redusert krampeterskel. Pasienten har ikke serotonergt syndrom, og spørsmålsstiller har i liten grad sett tilfeller av serotonergt syndrom i klinisk praksis, selv om dette er noe man er opplært til å være obs på. Er det rapportert mange tilfeller av serotonergt syndrom etter kombinasjonsbehandling med venlafaksin og tramadol eller dreier det seg først og fremst om en teoretisk betraktning? Spørsmål fra psykiater.

Svar: Samtidig bruk av tramadol og serotonerge legemidler (SNRI- og/eller SSRI-preparater) synes å medføre økt risiko for serotonergt syndrom (1-5). Det er ikke absolutt kontraindikasjon mot samtidig bruk, men pasienter som bruker slik kombinasjonsbehandling bør overvåkes nøye med tanke på serotonerge bivirkninger, særlig dersom doseringen av ett eller flere av legemidlene økes. Det synes å være individuelle forskjeller i risiko for utvikling av serotonergt syndrom. Dersom pasienten har brukt kombinasjonen i lengre tid med god effekt og uten bivirkninger, kan dette tyde på at vedkommende ikke er i risikogruppen for å utvikle serotonergt syndrom (1). Dersom kombinasjonen brukes anbefales det at tramadoldosen titreres langsomt og at pasienten observeres med tanke på serotonerge bivirkninger (2).

Ved søk i medisinske databaser er det funnet to rapporter på serotonergt syndrom som mistenkes å være utløst av kombinasjonsbehandling med venlafaksin og tramadol (3,6-7). I det ene tilfellet utviklet en pasient som hadde brukt 100 mg venlafaksin daglig i tre uker serotonergt syndrom tre dager etter oppstart av 300 mg tramadol daglig (6). Det andre tilfellet gjaldt en pasient som hadde brukt 300 mg venlafaksin og 30 mg mirtazapin daglig i fire måneder. Tramadol ble lagt til legemiddelregimet, og ble titrert opp til 300 mg daglig iløpet av fire uker uten bivirkninger. Tramadoldosen ble så økt til 400 mg daglig. Syv uker senere utviklet pasienten serotonergt syndrom (7).

Vurdering
Det foreligger få rapporterte tilfeller av serotonergt syndrom som mistenkes å skyldes kombinasjonsbehandling med venlafaksin og tramadol. Serotonergt syndrom synes å være doseavhengig og individavhengig. Lavest mulig tramadoldose bør tilstrebes dersom kombinasjonen brukes, og pasienten bør monitoreres med tanke på serotonerge bivirkninger, særlig i forbindelse med doseøkninger.

Referenser:
  1. RELIS database 2010; spm.nr. 4549, RELIS Sør. (www.relis.no/database)
  2. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (15. februar 2011).
  3. Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. (15. februar 2011).
  4. Eiermann B, redaktør. Janusinfo - Swedish Finnish Interaction X-referencing. http://www.janusinfo.se/sfinx/interactions/index_menus.jsp (15. februar 2011).
  5. Tramadol: Drug information, UpToDate. www.uptodate.com (15. februar 2011).
  6. Anon. Venlafaxine + tramadol: serotonin syndrome. Prescrire Int (2004) 13, 57.
  7. Houlihan DJ. Serotonin syndrome resulting from coadministration of tramadol, venlafaxine, and mirtazapine. Ann Pharmacother 2004; 38: 411-3.