Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nedtrapping ved bruk av flere benzodiazepiner



Fråga: En sykehuslege spør angående en pasient som i flere år har stått fast på diazepam (Stesolid) 15 mg og nitrazepam (Apodorm) 5 mg daglig. Ønsker å trappe ned nitrazepam. Hvor lang tid bør man bruke på nedtrapping av nitrazepam når pasienten fortsatt får diazepam daglig i samme dose som tidligere?

Svar: Ved søk i medisinsk litteratur har vi ikke funnet spesifik informasjon om fremgangsmåte for nedtrapping av et benzodiazepin (BZ) samtidig som man fortsetter behandling med et annet BZ. Både diazepam og nitrazepam regnes som langtidsvirkende BZ (1) og mange kilder anbefaler bruk av diazepam som utgangspunkt for nedtrapping av BZ og bytte til dette preparat hvis pasienten bruker et korttidsvirkende BZ (2-5).

Anbefalinger om nedtrapping av BZ er gitt i flere norske og internasjonale kilder (2-7) og spørsmålsstiller fikk tilsendt lenker til et utvalg av disse (3,6,7). Det anbefales generelt et langtidsperspektiv (uker/måneder) ved nedtrapping av BZ og motivasjon er en viktig komponent. Individuell tilpasning og tett oppfølging er alltid nødvendig og den optimale nedtrappingstiden vil variere fra pasient til pasient (2-3). En kilde anbefaler å maksimalt redusere dosen med en fjerdedel av døgndosen hver uke, slik at minimum nedtrappingstid er 4 uker (2). I en dansk retningslinje anbefales det å redusere med 1 tablett av den minste tablettstyrken én gang ukentlig, for eksempel diazepam 2 mg. Når dosen er omtrent halvert kan reduksjonen fortsette med 1 mg ukentlig. Med denne fremgangsmåten vil nedtrapping fra en startdose på 15 mg diazepam daglig vare i ca 12 uker (3). I Micromedex gis det eksempler på ulike nedtrappingsplaner og i tillegg til de som er nevnt over angis 50% dosereduksjon hver 5. dag (5). Det kan anbefales å lage en skriftlig nedtrappingsplan (3,6), og et forslag på hvordan en slik plan kan se ut er gitt i en publikasjon fra Helsetilsynet (6). I Helse Bergen sin guide for behandling av rusmedisinske problemstillinger i sykehus (Lommerus) er det anbefalt å skifte til oksazepam og å trappe ned dosen av oksazepam over en periode på kun 10 dager (8).

I den danske retningslinjen er det anbefalt at pasienter som får kombinasjonsbehandling med forskellige BZ og/eller z-hypnotika bør starte med å trappe ned midlet med den korteste halveringstiden, oftest sovemiddelet. Hvis det oppstår abstinenssymptomer kan det være en fordel å skifte begge preparater til diazepam og deretter trappe ned dette langsomt (for eksempel med 1-2 mg per uke) (3). I en publikasjon fra Helsetilsynet er det også anbefalt å starte nedtrapping med det legemiddelet som har kortest halveringstid og her anbefaler man 10% dosereduksjon per uke (6).

I en norsk artikkel gir forfatteren følgende anbefaling: "Noen ganger er det lurt å bytte til langtidsvirkende benzodiazepiner (diazepam på dagtid og nitrazepam som sovemiddel) før man starter nedtrapping. Unngå i denne fasen å ta noe ”ved behov”. Bruk i starten samme antall doser som før, men reduser mengden per dose med 1 - 2 ukers intervall. Det finnes ingen ”fasit” på hvor mye dosene skal reduseres hver gang, men det kan være lurt å bruke relativt lang tid på sluttfasen. Tid til full seponering må individualiseres ut fra pasientens tilstand og skepsis/utålmodighet. Som en hovedregel bør nedtrappingstiden være 2 - 6 måneder" (7).

Konklusjon
Nedtrappingsplaner for seponering av benzodiazepiner må utarbeides på individuell basis, men det finnes anbefalinger om fremgangsmåte i ulike kilder. Disse fremgangsmåtene er noe sprikende, men generelt anbefales nedtrapping over minumum én måned, og at diazepam brukes i nedtrappingsperioden. I det aktuelle tilfellet er planen å trappe ned nitrazepam først, mens samme dose av diazepam beholdes. Det er vanskelig å forutsi hvor raskt man da kan trappe ned nitrazepam, men vi anbefaler å følge de generelle retningslinjene for nedtrapping av bensodiazepiner og etter en medisinsk vurdering eventuelt senere trappe ned diazepam i henhold til de samme retningslinjene. En mulig tilnærming vil kunne være å redusere dagsdosen av nitrazepam til en tablett á 2,5 mg i de to første ukene og så redusere til en halv tablett á 2,5 mg de påfølgende 2 ukene og deretter prøve å slutte med nitrazepam.

Referenser:
  1. RELIS database 2008; spm.nr. 5201, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  2. Anon. Withdrawal of benzodiazepines in primary care usually requires careful tapering of the dosage. Drugs and Therapy Perspectives 2009; 25(9): 23-6.
  3. Bjerrum, L. Institut for Rationell Farmakoterapi. Benzodiazepiner: Hvordan reduceres forbruget? Rationel Farmakoterapi 2007 (1). http://www.irf.dk/
  4. Ashton CH. Benzodiazepines: how they work and how to withdraw. http://www.benzo.org.uk/manual/ (Lest 12. juli 2011).
  5. Klasco RK, editor. Benzodiazepine - withdrawal schedule and symptoms (Drug Consult). Micromedex. http://www.thomsonhc.com/ (12. juli 2011).
  6. Helsetilsynet. Vanedannende legemidler. Forskrivning og forsvarlighet. IK 2755. http://www.helsetilsynet.no/ (14. september 2001).
  7. Mouland G. Praktiske råd om nedtrapping av benzodiazepiner. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124(18): 2342-4.
  8. Helse Bergen. Lommerus- Ein guide for helsepersonell til betre behandling av rusmedisinske problemstillingar i sjukehus. 1. utgave, versjon 5. http://www.helse-bergen.no/omoss/avdelinger/rusmedisin/Sider/lommerus.aspx (20. september 2010).