Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valg av antidepressiva til eldre pasient med tidligere bivirkninger



Fråga: Spørsmålet gjelder kvinnelig pasient på cirka 80 år som har hatt residiverende depresjon siden 40-års alderen. Det har vært prøvd forskjellige antidepressiva (AD) i løpet av årene men hun har hatt negative reaksjoner: bupropion (Wellbutrin; utslett abdomen og lår, seponert etter konsultasjon med hudlege), mirtazapin (Remeron; alvorlig utslett, seponert), paroksetin (Seroxat; hyponatremi, seponert), sertralin (Zoloft; hyponatremi, seponert) og citalopram (Cipramil; svimmelhet, seponert). Legen vil gjerne ha anbefalinger på valg av AD til denne pasienten.

Svar: Ideelt sett skal eldre behandles med SSRIer dersom det er behov for antidepressiv behandling (1). Det er vanligvis liten eller ingen kryssreaktivitet mellom SSRIene siden de strukturelt er forskjellige, men det er mulig hyponatremien har sammenheng med den serotonerge effekten til SSRIene (2,3). Mekanismen bak er trodd å ha sammenheng med utvikling av 'syndrome of inappropriate ADH secretion' (SIADH) (3). Hyponatremi er en sjelden bivirkning, men sjansen øker for å få det som bivirkning av AD dersom pasienten er: eldre, kvinne, første uken av behandling, oppstart om sommeren og samtidig behandling med diuretika (3,4). Det vites ikke hvor lenge pasienten har brukt legemidlene før de ble seponert eller om det er andre faktorer som også kan ha medført bivirkningene. Det kan også være et spørsmål om alvorlighet av hyponatremien. Mange får et lett asymptomatisk fall i S-Na tidlig i forløpet som så går spontant tilbake uten behov for seponering. I tilfelle seponering kan man starte opp med samme middel igjen hvis ikke hyponatremi er alvorlig. Dette er sannsynligvis dose/konsentrasjonsavhengige effekter, og dosereduksjon kan også redusere problemet (5).

De SSRIene pasienten ikke har prøvd er escitalopram (Cipralex), fluoksetin (Fontex) og fluvoksamin (Fevarin) (6). Fluoksetin har meget lang halveringstid, noe som gjør den upraktisk å prøve ut i kortere periode og i tilfelle behov for seponering (7a). Escitalopram er enantiomeren til citalopram som pasienten har prøvd men ble svimmel av (7b). Dersom det er usikkert om svimmelheten var alvorlig eller om den kanskje ble forårsaket av andre faktorer som ikke lenger er tilstede kan escitalopram forsøkes under overvåkning av S-Na og eventuelt med NaCl tilskudd (2,5).

Når det gjelder utslettene som medførte seponering av bupropion og mirtazapin så forutsettes det at bivirkningene var ganske alvorlige ettersom de medførte seponering. Eksantem ved mirtazapin er vanlig (=1/100 til <1/10) men det er ukjent hvor ofte de alvorlige hudreaksjonene forekommer (7c). Utslett er også vanlig ved bupropion behandling, mens det er svært sjeldent (<1/10 000) med alvorlige hudreaksjoner (7d). Det er ikke funnet noe i tilgjengelig litteratur som tilsier at hudreaksjon på mirtazapin og bupropion skal øke sjansen for hudreaksjon på bestemte andre AD (2,8).

Av trisykliske AD så anbefales ikke trimipramin, amitriptylin eller doksepin til eldre på grunn av økt risiko for antikolinerge bivirkninger (1). Nortriptylin er metabolitten til amitryptilyn men er mindre antikolinergt enn amitriptylin, og har betydelig antihistamineffekt (1, 7e).

Nortriptylin og mirtazapin er tidligere anbefalt som alternativer ved utvikling av hyponatremi etter behandling med venlafaksin (5). De tre alternativene kan også være aktuelle i dette tilfellet, da med overvåking spesielt i oppstartsfasen.

Konklusjon
I tillegg til eventuelt å prøve ut escitalopram som nevnt overfor med overvåking av S-Na spesielt i de første ukene av behandlingen og ved doseøkning, og eventuelt med NaCl-tilskudd, kan det prøves for eksempel mianserin (Tolvon, Mianserin), venlafaksin (Efexor) eller nortriptylin (Noritren). Ettersom pasienten er utsatt for bivirkninger vil det uansett valg av AD være lurt å overvåke pasienten spesielt de første ukene og ved doseendring, eller andre forandringer i legemiddelbehandlingen til pasienten.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Eldre og legemidler - bivirkninger hos eldre. http://www.legemiddelhandboka.no/ (27. juni 2011).
  2. RELIS database 2006; spm.nr. 4001, RELIS Vest. Kryssensitivitet innen SSRI gruppen. (www.relis.no/database)
  3. Liamis G, Milionis H, Elisaf M. A review of drug-induced hyponatremia. Am J Kidney Dis. 2008 Jul;52(1):144-53.
  4. Spigset O, Hedenmalm K. Hyponatremia in relation to treatment with antidepressants: a survey of reports in the World Health Organization data base for spontaneous reporting of adverse drug reactions. Pharmacotherapy. 1997;17(2):348-52 (kun tilgang til abstract)
  5. RELIS database 2009; spm.nr. 5388, RELIS Vest. Valg av antidepressiva ved hyponatremi. (www.relis.no/database)
  6. Felleskatalog. ATC register: N06A. http://www.felleskatalogen.no/ (27. juni 2011).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). a) Fontex. b) Cipralex. c) Remeron. d) Wellbutrin Retard. e) Noritren. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: Fontex 4.februar 2011, Cipralex 14.februar 2011, Remeron 2.september 2010, Wellbutrin Retard 27.januar 2011, Noritren 22.juni 2010).
  8. RELIS database 2004; spm.nr. 2975, RELIS Vest. Valg av antidepressiva etter tidligere utslett. (www.relis.no/database)