Medikamentelle behandlingsalternativer ved langvarig depresjon
Fråga: En lege ved et distriktspsykiatrisk senter spør angående mulige medikamentelle behandlingsalternativer ved langvarig depresjon. Det gjelder en pasient som har hatt lette til alvorlige depresjonssymptom i mange år, ikke holdepunkter for bipolar lidelse. Det er forsøkt behandling med escitalopram (Cipralex), venlafaksin (Efexor), mirtazapin (Remeron), duloksetin (Cymbalta) og lamotrigin (Lamictal) uten effekt. Litium og klomipramin (Anafranil) ble seponert på grunn av bivirkninger. Pasienten har hatt noe effekt av bupropion (Wellbutrin) 300mg. Alle de ovenstående medisinene ble prøvd ut over flere måneder og i optimal dosering. Man forsøker nå å sjekke ut om pasienten kan ha nytte av kvetiapin (Seroquel) 300 mg i kombinasjon med bupropion, men pasienten har vansker med å bruke mer enn 100 mg kvetiapin daglig pga uttalt hangover effekt. Pasienten er forespeilt evt. utprøvning av moklobemid (Aurorix). Har RELIS andre forslag utover dette? Kombinasjoner som kunne vært spesielt aktuelle?
Svar: Den aktuelle pasienten har prøvd ut flere ulike typer antidepressiva; selektive serotonin-reopptakshemmere (SSRI; escitalopram), kombinerte serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (venlafaksin, duloksetin), kombinert noradrenalin- og dopaminreopptakshemmer (bupropion), tricykliske antidepressiva (TCA; klomipramin) samt mirtazapin og litium uten at man har kommet i mål med behandlingen, enten på grunn av manglende effekt eller plagsomme bivirkninger. Det er vanskelig å forutsi hva som eventuelt vil fungere uten å prøve og feile, slik som man har gjort og gjør i dette tilfellet.
Helsedirektoratet har gitt ut nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten (1). Her angis at når depresjonen behandles medikamentelt, og pasienten ikke responderer på det første antidepressivet som blir forskrevet, bør diagnosen revurderes og man bør kontrollere at pasienten har tatt medikamentet regelmessig og i foreskrevet dose. Serumkonsentrasjonsmålinger kan være til hjelp, selv om det ikke er påvist noen entydige sammenhenger mellom serumkonsentrasjon av et medikament og effekt (1).
Videre angis i Helsedirektoratets retningslinjer at dersom pasienten ikke har respondert innen en måned, bør forskrivende lege bytte antidepressivum. Ved delvis respons bør en vurdere å øke dosen og utsette avgjørelsen om å bytte medikament i to uker. Andre behandlingsmetoder, for eksempel strukturert psykologisk behandling alene eller i tillegg, bør også vurderes. Dersom man går inn for å bytte antidepressivum, kan man prøve et hvilket som helst av de andre antidepressive midlene. Andre alternativer er å kombinere to antidepressiva med ulik virkningsmekanisme eller legge til litium. Ved kombinasjon av flere medikamenter bør forskrivende lege ta hensyn til faren for farmakokinetiske interaksjoner. Farmakodynamiske interaksjoner i form av serotonergt syndrom kan forekomme når flere serotonerge medikamenter kombineres (1).
I Helsedirektoratet sine retningslinjer gis også råd ved farmakoresistent depresjon. En depresjon omtales som farmakoresistent når pasienten behandles medikamentelt og ikke har hatt utbytte av behandling i form av to eller flere antidepressiva av forskjellig klasse i egnet dose over egnet tidsrom. Foreligger det en farmakoresistent depresjon, kan det være aktuelt med ny utredning av symptomer og andre forhold hos den enkelte pasient (1).
I retningslinjene angir man videre at ved medikamentell behandling av farmakoresistent depresjon bør en prøve en kombinasjon av antidepressiva og strukturert psykologisk behandling for pasienter. Det bør også vurderes om tidligere behandlinger har vært tilfredsstillende gjennomført både med hensyn til dose og utprøvingstid. Det kan være aktuelt å kombinere antidepressiva med ulik virkningsmekanisme. Tillegg av litium bør vurderes hos pasienter som ikke har hatt utbytte av flere antidepressiva. Venlafaksin i doser på minst 225 mg i døgnet bør vurderes for pasienter som ikke har hatt utbytte av andre antidepressiva. Trisykliske antidepressiva i høy dose kan være et alternativ, spesielt hos pasienter med melankolske og psykotiske symptomer. Karbamazepin, lamotrigin, pindolol, buspiron, valproat og benzodiazepin anbefales ikke som tillegg til antidepressiva i rutinemessig behandling av farmakoresistent depresjon (1).
Ved litteratursøk finner vi også flere oversiktsartikler som oppsummerer dokumentasjon for og retningslinjer for behandlingsalternativer ved behandlingsresistent depresjon (2-3). I hovedsak gis her samme råd som i retningslinjene fra Helsedirektoratet, og i tillegg omtales nyere, mer eksperimentelle alternativer. Dokumentasjon for kombinasjonsbehandling med ulike antidepressiva og bytte mellom antidepressiva omtales også mer i detalj. De aktuelle oversiktsartiklene ble sendt til spørsmålsstiller.
Konklusjon
Det finnes en rekke ulike antidepressive legemidler og prøving og feiling må brukes for å finne optimal behandling for den enkelte pasient. I det aktuelle tilfellet har pasienten prøvd mange ulike typer antidepressiva og det dreier seg om en farmakoresistent depresjon. I norske retningslinjer anbefales ved farmakoresistent depresjon en kombinasjon av flere antidepressiva, tillegg av litium til et antidepressivum eller høye doser venlafaksin eller TCA. Strukturert psykologisk behandling anbefales i tillegg til farmakoterapi. Hos den aktuelle pasienten er litium, TCA (klomipramin) og venlafaksin prøvd. En kombinasjon av ulike typer antidepressiva er en mulig strategi, men det er vanskelig å gi et konkret råd om hvilke kombinasjoner som er spesielt aktuelle.
- Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten. http://www.helsedirektoratet.no/ (Sist oppdatert 21. oktober 2010).
- Shelton RC, Osuntokun O et al. Therapeutic options for treatment-resistant depression. CSN Drugs 2010; 24(2): 131-61.
- Connolly KR, Thase ME. If at first you don´t succeed. A review of the evidence for antidepressant augmentation, combination and switching strategies. Drugs 2011; 71(1): 43-64.