Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antipsykotika og QT-tid



Fråga: Pasient med paranoid psykose hadde forlenget QT-tid under behandling med klorprotiksen (Truxal) tidligere. Er nå i behandling med olanzapin (Zyprexa) 10 mg uten tilfredsstillende klinisk effekt. QTc er målt til 432ms både før og under denne behandlingen. Spørsmålet er om det er trygt å bruke risperidon (Risperdal), enten som monoterapi eller sammen med olanzapin, når QTc er i øvre normalområdet. Hvor ofte bør man kontrollere EKG ved oppstart av et neuroleptikum hos en pasient som i dette tilfellet? Hvilke neuroleptika er tryggest med tanke på fare for forlenget QT-tid? Fra en psykiater.

Svar: Generelt om forlenget QT-tid og bruk av antipsykotika
Risiko for slag, forlenget QT-tid og hypotensjon anses som gruppeeffekter av antipsykotika (1-4). For antipsykotika av fentiazintypen som feks tioridazin og klorpromazin finnes mye dokumentasjon på forlenget QT-tid. Det samme gjelder feks høye doser haloperidol i injeksjonsform. De fleste nyere (atypiske) antipsykotika er opplistet med en mulig risiko for forlengelse av QT-tiden, men vanligvis i mer beskjeden grad enn fentiaziner (5). Av disse nevnes aripiprazol (6) og risperidon (7) blant de med lavest potensiale for forlengelse av QTc, og sertindol med noe høyere potensiale (6). Risikoen for alvorlige arytmier som Torsades de pointes (TdP) øker markant ved QTc-tider på > 450-500ms, men regnes som mer beskjeden ved kortere QTc-tider (8).

Risikoen for forlenget QTc-tid under behandling med antipsykotika avhenger mer av pasientens grunnlidelser enn av hvilket antipsykotikum (av nyere type) som velges. Anamnestiske opplysninger om presynkoper, synkoper og nyoppståtte hjerterytmeforstyrrelser bør utredes grundig før oppstart av antipsykotiske legemidler. Ved mistanke om familiær/medfødt langt QT-tids syndrom eller ved annen ervervet hjertesykdom, elektrolyttforstyrrelser, og hos eldre pasienter anbefales en generell forsiktighet. Slike pasienter bør følges spesielt tett med EKG-monitorering og måling av elektrolytter, helst i samarbeid med en kardiolog (7, 8).

For de fleste antipsykotika er QTc-forlengelse en doseavhengig effekt, slik at titrering til laveste effektive dose (evt veiledet av serumkonsentrasjonsmålinger) anbefales. Risikoen for TdP kan for enkelte antipsykotika være høy i forbindelse med intoksikasjoner (og dermed høye serumkonsentrasjoner). EKG bør kontrolleres etter doseøkninger, når ny likevektskonsentrasjon er oppnådd - dvs etter ca 5 halveringstider av det aktuelle legemiddelet. EKG-monitorering bør også gjøres dersom pasienten oppviser andre sykdomstegn (eller laboratoriefunn) som kan lede til QTc-forlengelse. Det er ikke vanlig å anbefale rutinemessig EKG hos stabile pasienter uten andre risikofaktorer for QTc-forlengelse (7-9).

Valg av antipsykotikum hos den aktuelle pasienten
Som det fremgår av ovenstående tekst er det ikke holdepunkt for at risperidon i monoterapi skulle være spesielt risikabel hos denne pasienten. Prinsippet om at QTc-forlengelse avhenger av dosering (serumkonsentrasjon) antas også å gjelde for effekten av en eventuell kombinasjonsbehandling med olanzapin og risperidon. Vi finner imidlertid ingen studier der denne kombinasjonen er undersøkt spesifikt med tanke på QTc. Graden av eventuelle additive effekter på QTc er dermed vanskelig å forutse.

Referenser:
  1. RELIS database 2009; spm.nr. 5651, RELIS Vest.
  2. RELIS database 2009; spm.nr. 5593, RELIS Vest.
  3. RELIS database 2010; spm.nr. 3584, RELIS Midt-Norge.
  4. RELIS database 2010; spm.nr. 4492, RELIS Øst.
  5. Arizona CERT. QT-drugs list. www.QTdrugs.org (søkt 17.aug 2011)
  6. Chung AK, Chua SE. Effects on prolongation of Bazett's corrected QT interval of seven second-generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a meta-analysis. J Psychopharmacol 2011; 25(5): 646-66.
  7. Stöllberger C, Huber JO et al. Antipsychotic drugs and QT prolongation. Int Clin Psychopharmacol 2005; 20(5): 243-51.
  8. Nielsen J, Graff C et al. Assesing QT interval prolongation and its associated risks with antipsychotics. CNS Drugs 2011; 25(6): 473-90.
  9. Bathen J, Spigset O. Lang QT-tid som bivirkning - risiko for fatale arytmier. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120:3432-4.