Frågedatum: 2011-11-29

RELIS database 2011; id.nr. 7099, RELIS Vest

Prednisolon og osteoporose

Fråga: Dersom en står på 10 mg prednisolon daglig og så får konstatert osteoporose bør en da avslutte behandling? Pasienten har fått prednisolon pga. muskelsmerter og har nå hatt 2 påfølgende ryggbrudd uten å ha gjort noe spesielt. Hun har nå fått Alendronat (alendronat) og fått opplyst at disse vil motvirke den virkningen Prednisolon har på osteoporosen. Fra en farmasøyt.

Svar: Indikasjon for (immunsupprimerende/antiiflammatorisk?) og nytte av den aktuelle behandling med prednisolon er viktig (1). Klarer man seg med andre smertestillende, og i tillegg har fått påvist osteoporose vil seponering av mer langvarig behandling med prednisolon bidra til å forebygge videre bentap og brudd hos pasienten. I det aktuelle tilfellet har pasienten allerede fått to påfølgende brudd i ryggen. Legen vil måtte veie disse to forholdene opp mot hverandre, og ta en avgjørelse om fortsatt behandling på individuelt grunnlag.

Glukokortikoid-indusert osteoporose er viktigste årsak til sekundær osteoporose, og debuterer gjerne med brudd i lumbalcolumna og proksimale femur (begge inneholder benvev som er særlig utstatt for effekt av glukokortikoider). Tap av bentetthet er bifasisk, rask i løpet av første år (6-12%) med glukokortikoider, og senere mer langsom (3% per år). Det er viktig å være klar over at økt risiko for fraktur er tilstede allerede innen 3 mnd selv om ikke det er påvist store endringer i bentetthet da (2). I en kohort-studie som involverte pasienter mellom 18-64 år var kontinuerlig behandling med 10 mg prednison i mer enn 90 dager sammenlignet med ingen behandling med prednison assosiert med en økning i risiko for brudd i hofte med en faktor 7, og i vertebra på 17 (3).

Studier har vist at bisfosfonater er mer effektivt enn placebo, at bisfosfonatbruk begrenser benmineraltetthetstapet eller fører til en moderat økning i benmineraltettheten i rygg og hofter hos pasienter som behandles med glukokortikoider i lave til moderate doser, svarende til prednisolon 15 mg daglig eller lavere. Effekt på å forebygge brudd var ifølge en artikkel i 2005 mer usikker. Bisfosfonater bør startes når behandling av lengre varighet enn tre måneder planlegges og steroiddosen er høyere enn den som svarer til 5–7,5 mg prednisolon daglig (4). Det forutsettes adekvat tilskudd av kalsium og vitamin D.

Ved lengrevarende steroidbehandling så vil den dose som bidrar til osteoporose hos en individuell pasient kunne være under 5 mg peroralt daglig, og nyere anbefalinger fra World Health Organization's Fracture Risk Assessment Tool (FRAX(®) sier at 2,5-7,5 mg prednison (tilsvarer i praksis prednisolon). Ved doser under 2, 5 overestimeres risiko for brudd, ved doser over 7,5 mg underestimeres risiko for brudd (5). Å kvantifisere risiko hos den enkelte pasient er ikke mulig per i dag, men flere kilder viser økt risiko ved doser mellom 2,5-7,5 mg (2, 5).

1. RELIS database 2006; spm.nr. 2068, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
2. Weinstein RS. Clinical practice. Glucocorticoid-induced bone disease. N Engl J Med. 2011 Jul 7;365(1):62-70.
3. Steinbuch M, Youket TE, et al. Oral glucocorticoid use is associated with an increased risk of fracture. Osteoporos Int 2004;15:323-328.
4. Rødevand E, Mikkelsen K, et al. Medikamentell profylakse og behandling av steroidindusert osteoporose. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 12, 2005; 125: 1643–5.1643.
5. Leib ES, Saag KG, et al. Official Positions for FRAX(®) Clinical Regarding Glucocorticoids: The impact of the Use of Glucocorticoids on the Estimate by FRAX(®) of the 10 Year Risk of Fracture From Joint Official Positions Development Conference of the International Society for Clinical Densitometry and International Osteoporosis Foundation on FRAX(®). J Clin Densitom. 2011 Jul-Sep;14(3):212-9.