Frågedatum: 2011-12-12

RELIS database 2011; id.nr. 7157, RELIS Vest

Allergibehandling hos pasienter i dialyse

Fråga: Farmasøyt lurer på hvilke systemiske og lokaltvirkende legemidler mot allergi som kan kan brukes av pasienter som går i hemodialyse.

Svar: Det er begrenset hva som finnes i litteraturen vedrørende behandling av allergi hos pasienter i dialyse. Dialyseringsgrad, eliminasjonsvei og toksisitet er tre faktorer som har betydning for om et legemiddel kan brukes hos en dialysepasient. De ulike allergimedisinene har stor variasjon i dialyseringsgrad og eliminasjonsvei. Allergimedisiner er vanligvis lite toksiske, noe som gjør at en eventuell oppkonsentrering av legemiddel ikke nødvendigvis medfører risiko for sykdom. Dersom man kan velge mellom lokalbehandling og systemisk behandling er lokalbehandling å foretrekke. Det er langt mer forutsigbart med mye lavere daglig dose og dene eventuelle systemiske absorpsjonen er for de fleste lokalbehandlingsalternativene lav.

Lokalbehandling
Av antihistaminer for nasal og okular applikasjon synes azelastin å være førstevalg framfor levokabastin. Begge administreres i små doser, men har relativt høy absorpsjon fra neseslimhinnen. Levokabastin og har også noe absorpsjon fra øyet, noe azelastin har i svært liten grad. Azelastin skilles hovedsakelig ut gjennom feces, mens levokabastin hovedsakelig skilles ut renalt, hvilket for sistnevnte rent teoretisk gir risiko for oppkonsentrering ved langtidsbruk (1a,1b).

For glukokortikoider i nesespray synes det best å unngå budesonid som gir høyest systemisk absorpsjon, de øvrige (mometason, triamcinolon og flutikason) har neglisjerbar systemisk absorpsjon (1c,1d).

Natriumkromoglikat som brukes i øyedråper absorberes i svært liten grad, mens nesespray absorberes i noe større grad (7 %). Natriumkromoglikat skilles like mye ut i galle som i urin og representerer neppe noen fare ved bruk hos pasienter i hemodialyse (1e).

Systemisk behandling
Antihistaminer er den mest vanlige systemiske allergibehandlingen. Førstegenerasjons antihistaminer bør ikke være førstevalg ved behandling av dialysepasienter da disse har et større toksisk potensiale enn nyere antihistaminer, med bl.a. større cerebral påvirkning og påvirkning av flere reseptorsystemer.

Av nyere antihistaminer registrert i Norge er det kun cetirizin som er kontraindisert ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon og hos pasienter som går i dialyse (1f). Vi har funnet to små kliniske studier av cetirizinbehandling hos pasienter i dialyse, hvor den ene konkluderte med at kun en liten andel blir fjernet i dialyse. Den andre studien mente en protokoll med 5 mg gitt tre ganger i uken predialysalt var trygt og effektivt (2,3).

Loratadin og desloratadin synes å være aktuelle alternativer til bruk hos dialysepasienter. En studie fant ingen sammenheng mellom halveringstid til loratadin og desloratadin og kreatinin clearance. Hemodialyse økte clearance med mindre enn 1 % (4). Dette er i samsvar med hva som er oppgitt i preparatomtalen. Farmakokinetikken og denne studien skulle tyde på at loratadin og desloratadin kan gis uavhengig av tidspunkt for dialyse og at det ikke synes nødvendig med dosejustering på grunn av nyresvikt. En kilde anbefaler likevel halvering av vedlikeholdsdose, dvs en tablett annenhver dag (5).

Glukokortikoider brukes av og til ved allergireaksjoner, dog sjelden som langtidsbehandling. En kilde oppgir at halveringstiden til metylprednisolon reduseres noe hos pasienter som går i dialyse, men ikke så mye at man anbefaler dosejustering (6). Legemiddelgruppen er ikke akutt toksisk og vurderes som relativt ufarlig ved kortvarig bruk.

Montelukast brukes mest i astmabehandling, men har også allergisk rhinitt som indikasjon. Montelukast og dets metabolitter skilles ut i gallen og skulle således ikke påvirkes av nyresvikt. Det har en proteinbinding på 99 % og man skulle forvente liten dialyseringsgrad, eventuelt kan legemiddelet gis etter dialysebehandling (1g).

Oppsummering
På generelt grunnlag bør legemiddeldosering titreres individuelt hos dialysepasienter, da farmakokinetikken er uoversiktlig og kunnskapen liten. Lokalbehandling er å foretrekke framfor systemisk behandling da det gis i betraktelig mindre dose og absorpsjonen for de fleste lokalmidler er lav. Lokalbehandling med antihistaminer og glukokortikoider har varierende systemisk overgang av virkestoff, men det finnes flere alternativer som ikke skulle representere fare ved bruk hos nyresviktpasienter i dialyse. Når det gjelder systemisk behandling så er det kun i preparatomtalen til cetirizin at alvorlig nyresvikt/dialyse oppgis som kontraindikasjon, men det er generelt lite studert. Loratadin og desloratadin synes å være et gode alternativer. Glukokortikoider og montelukast er andre allergimidler som kan brukes.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Lastin (sist oppdatert 19. mai 2010) b) Livostin (sist oppdatert 18. mai 2011), c) Nasonex (sist oppdatert 16. februar 2009), d) Rhinocort (sist oppdatert 27. juli 2011) e) Lomudal nasal (sist oppdatert 23. oktober 2007) f) Zyrtec. (sist oppdatert 04. oktober 2011) g) Singulair (sist oppdatert 07. juli 2011) http://legemiddelverket.no/legemiddelsok
2. Awni WM, Yeh J et al. Effect of haemodialysis on the pharmacokinetics of cetirizine. Eur J Clin Pharmacol 1990, 38(1): 67-9.
3. Noiri E, Ozawa H et al. Pharmacokinetics of cetirizine in chronic hemodialysis patients: multiple-dose study. Nephron 2001; 89(1): 101-4.
4. Matzke GR, Halstenson CE et al. Pharmacokinetics of loratadine in patients with renal insufficiency. J Clin Pharmacol 1990; 30(4): 364-71.
5. Lexi-drugs in Lexicomp. Loratadin. http://www.helsebiblioteket.no/ (søk 17. november 2011).
6. Furst DE, Saag KG et al. In: UpToDate. Determinants of glucocorticoid dosing. www.uptodate.com