Yasmin/Yasminelle og risiko for tromboemboli
Fråga: Ved et apotek har man ved en feil levert ut Yasmin istedet for Yasminelle til en jente på 15 år som startet med p-piller for første gang. I følge mor er det på farsiden til jenta økt risiko for trombose hos kvinnene, og legen hadde derfor valgt å skrive ut Yasminelle som har det laveste innholdet av østrogen. Hva er best å gjøre videre i forhold til risiko for DVT? Bytte til Yasminelle, fortsette på Yasmin eller anbefale minipiller istedet?
Svar: Yasmin inneholder 30 mikrogram etinyløstradiol mens Yasminelle inneholder 20 mikrogram etinyløstradiol. I tillegg inneholder begge 3 mg drospirenon. (1a, 1b).
Bruk av p-piller gir økt risiko for venøs tromboemboli (VTE), men den absolutte risikoen er fortsatt lav og betydelig lavere enn risikoen i forbindelse med graviditet. Risikoen for VTE ved bruk av p-piller var tidligere i all hovedsak assosiert med østrogeninnholdet, og risikoen har gått noe ned etter at østrogenmengden i p-pillene ble redusert til mindre enn 50 mikrogram/pille. Noen data tyder på at ytterligere reduksjon i østrogenmengden (eksempelvis fra 30 til 20 mikrogram) kan gi ytterligere risikoreduksjon, men dette er ikke entydig dokumentert (2). Risiko for tromboembolisme er størst det første året, særlig de første 3 månedene etter oppstart av ny p-pille (3). Vi har ikke funnet studier som har undersøkt risiko for tromboembolisme ved bytte til p-piller med samme progestogen, men med lavere østrogendose. I det aktuelle tilfellet vurderer vi risikoøkningen for tromboemboli på grunn av feilekspediering av Yasmin istedet for Yasminelle å være av liten betydning.
Risikoen for VTE varierer også med type progestogen i kombinasjonspreparatet. Studiene som har undersøkt relativ risiko for VTE ved bruk av p-piller med drospirenon versus p-piller med levonorgestrel er noe motstridende. I produsentsponsede studier er det ikke observert økt risiko for VTE, mens produsentuavhengige forskergrupper har funnet økt risiko. De to nyeste studiene viser henholdsvis dobling og tredobling i relativ risiko ved bruk av p-piller med drospirenon. Så langt tyder tilgjengelige data på at p-piller med levonorgestrel gir lavest risiko for VTE, og p-piller med levonorgestrel er derfor førstevalg til kvinner som ønsker å bruke en kombinasjonspille. Det er imidlertid ikke grunnlag for å anbefale bytte hos kvinner som allerede bruker p-piller med andre progestogener (inkludert drospirenon) (2).
En WHO retningslinje fra 2009 konkluderer med at kombinerte p-piller kan brukes ved VTE i nær familie (førstegradsslektninger), men ikke hvis kvinnen selv har en genetisk trombogen mutasjon som f.eks. faktor V Leiden (4). Tromboembolisk tendens i familie utenfor førstegradsslektninger er ikke omtalt i denne retningslinjen. I tidligere RELIS utredninger konkluderes det med at bruk av p-piller ikke er absolutt kontraindisert ved VTE i familien, men krever en totalvurdering av familieanamnesen, samt nøye utredning av andre risikofaktorer som alder, røyking og overvekt. Slektningens alder ved tidspunktet for tromboemboli er også av betydning for risikovurderingen. Det kan vurderes om det skal testes for trombogene mutasjoner hvis dette er kjent årsak til tromboembolisk sykdom hos et familiemedlem (5-6).
Konklusjon
Det er ikke entydig dokumentert at økt østrogendose i p-piller fra 20 til 30 mikrogram gir økt risko for venøs tromboemboli (VTE), og konsekvensen av feilekspediering av Yasmin (30 mikrogram etinyløstradiol) istedet for Yasminelle (20 mikrogram etinyløstradiol) med hensyn til risiko for DVT vurderer vi som liten. Progestogenkomponenten i p-piller har også betydning for risiko for VTE og generelt er p-piller med levonorgestrel førstevalg til kvinner som ønsker å starte med en kombinasjonspille, på grunn av at dette gir lavest risiko for VTE.
I det aktuelle tilfellet er det angitt at jenten har familiær økt risiko for VTE, men dette kontraindiserer ikke bruk av p-piller automatisk. Familieanamnesen og eventuelle andre risikofaktorer hos kvinnen må imidlertid tas med ved valg av preparat og dette må gjøres av behandlende lege. Risiko for VTE er størst de tre første månedene etter oppstart, men bytte til Yasminelle, som opprinnelig var planlagt forskrevet, vil trolig være av liten betydning med tanke på risiko for VTE.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a: Yasmin (Sist endret: 28. juni 2011), b: Yasminelle (Sist endret: 27. juni 2011). http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok
- RELIS database 2011; spm.nr. 2516, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
- RELIS database 2010; spm.nr. 6098, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
- World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed, 2009. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563888_eng.pdf
- RELIS database 2008; spm.nr. 3591, RELIS Sør. (www.relis.no/database)
- RELIS database 2005; spm.nr. 1719, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)