Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Samtidig bruk av SSRI og amfetamin og fare for serotonergt syndrom



Fråga: Ein pasient med kjent rusmisbruk, spesielt av amfetamin, har fått starta behandling med SSRI i form av paroksetin (Seroxat). Lege på DPS har høyrt at SSRI-behandling hjå pasientar med amfetaminmisbruk gir auka fare for serotonergt syndrom, men lurer på kor stor denne faren er.

Svar: Amfetamin: Amfetamin og enantiomeren deksamfetamin er legemiddel som blir brukt i behandling av ADHD og narkolepsi. I tillegg er det hyppig brukt som rusmiddel, då vanlegvis i større dosar (1). På den illegale marknaden er det ofte uforutsigbart kor mykje amfetamin ein brukardose vil innehalda, og i tillegg kan amfetamin vera blanda med eller erstatta av andre liknande stoff, som for eksempel metamfetamin, PMMA (parametoksymetamfetamin) eller PMA (parametoksyamfetamin).

Amfetamin er eit sympatomimetisk amin, og effekten liknar efedrinet sin effekt. Ein antar at amfetamin har ein direkte effekt på alfa- og betareseptorar perifert, samt forårsakar frisetjing av noradrenalin frå adrenerge nerveterminalar (2). Amfetamin bør ikkje kombinerast med legemiddel som påverkar noradremerg transmisjon, til dømes MAO-hemmarar, pga fare for synergistisk effekt (3). Ein finn i ei kjelde oppgitt at deksamfetamin, metylfenidat og også metamfetamin har potent effekt på serotoninfrigjering og noko hemmande effekt på serotoninopptaket (4). Teoretisk er det dermed mogleg å få interaksjonar med andre medikament som påverkar serotoninsystemet. Amfetamin blir delvis metabolisert i lever, hovudsakleg via CYP2D6, og ved høge konsentrasjonar også via CYP3A4 og CYP2E1 (5). Ein del blir skilt ut uforandra i urin, ei kjelde oppgir 17-73%, og låg pH vil gi større urinutskiljing (2). Metamfetamin og MDMA (metylendioksimetamfetamin) blir også metabolisert av CYP2D6 (6).

Paroksetin: Paroksetin (Seroxat) blir metabolisert i lever med omdanning til glukuronid- og sulfatbindingar, og også delvis via CYP2D6. Paroksetin er også ein hemmar av CYP2D6, og dette kan gi auka plasmakonsentrasjonar av substansar metabolisert av CYP2D6 (7a,8). Også andre SSRI, som fluoksetin og i mindre grad sertralin, citalopram og escitalopram, hemmar CYP2D6 (7b-e).

Farmakodynamiske interaksjonar: Serotonergt syndrom er ein sjeldan biverknad av SSRI, og kombinasjon med medikament som påverkar serotoninfrigjering aukar risikoen for utvikling av syndromet. Det er teoretisk grunnlag for auka risiko for serotonergt syndrom ved kombinasjon av SSRI og amfetamin, men det ser ikkje ut til å vera hyppig forekommande. Ei kjelde nemner eit kasus der sambruk av deksamfetamin og SSRI har gitt auka serotonerg aktivitet og serotonergt syndrom. Dette skjedde først ved behandling med venlafaksin, og seinare ved citalopram-behandling. (6,9). Ein finn ingen rapportar om kombinasjonen paroksetin og amfetamin. Ved medisinsk bruk er amfetamin i terapisamansetning med SSRI ein kjend kombinasjon.

Farmakokinetiske interaksjonar: Det er elles haldepunkt for at samtidig bruk av CYP2D6-hemmarar som paroksetin og fluoksetin, kan gi større risiko for intoksikasjon med amfetamin, metamfetamin og MDMA på grunn av auka serumkonsentrasjon og auka effekt av amfetaminstoffa (6). Den aktuelle pasienten kan dermed oppleva auka effekt eller biverknader av amfetaminmisbruket etter oppstart av paroksetin.

Konklusjon:
Det kan teoretisk ikkje utelukkast auka risiko for serotonergt syndrom ved samtidig bruk av SSRI og amfetamin. Ein finn ein kasusrapport på serotonergt syndrom ved kombinasjonen av SSRI/SNRI og deksamfetamin, men lite dokumentasjon ut over dette. Behandling med SSRI og amfetamin, til dømes ved ADHD, er elles ei kjend terapisamansetning.
Behandling med SSRI som hemmar CYP2D6, som for eksempel fluoksetin og paroksetin, og samtidig misbruk av amfetamin, metamfetamin og MDMA kan gi auka risiko for intoksikasjon med dei sistnemnde stoffa på grunn av redusert nedbrytning. Behandlar får vera merksam på utvikling av serotonergt syndrom og på amfetamintoksistet hjå desse pasientane.

Referenser:
  1. Folkehelseinstituttet, Divisjon for rettstoksikologi og rusmiddelforskning. Fakta om amfetamin og ametamfetamin. Internett. URL: http://www.fhi.no/artikler/?id=47081 Sist oppdatert 16.01.2012.
  2. Klasco RK, editor. Amphetamine (Drug Evaluation). Micromedex. http://www.thomsonhc.com/ (14. September 2012).
  3. RELIS database 2009; spm.nr. 3346, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
  4. Silins E, Copeland J et al. Qualititive review og serotonin syndrome, ecstasy (MDMA) and the use of other serotonergic substances: hierarcy of risk. Aust N Z J Psychiatry. 2007 Aug;41(8):649-55.
  5. RELIS database 2010; spm.nr. 6555, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  6. Baxter K, editor. Stockleys Drug Interactions. http://www.medicinescomplete.com/ (14. September 2012).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a. Seroxat. (Sist endra: 27. juli 2011). b. Fontex. (Sist endra: 15. mai 2012) c. Zoloft (Sist endra: 29. august 2012) d. Cipramil. (Sist endra: 9. mars 2011) e. Cipralex. (Sist endra 22. februar 2012) http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok.
  8. Sweetman SC, editor. Martindale: The complete drug reference. Paroxetine. [http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/] (17.september 2012).
  9. Klasco RK, editor. Dexamphetamine (Drug Evaluation). Micromedex. http://www.thomsonhc.com/ (19. September 2012).