Esomeprazol etter hjerteinfarkt
Fråga: Pasient med refluksproblematikk brukte inntil et hjerteinfarkt for to år siden esomeprazol (Nexium)mot refluks med god effekt. Ved utskrivelsen etter hjerteinfarktet fikk pasienten imidlertid beskjed om at esomeprazol ikke var heldig med tanke på infarktet, og ble i stedet satt på pantoprazol (Somac). Pasienten har dårligere effekt av pantoprazol, og ønsker seg tilbake til esomeprazol. Bruker ellers nå acetylsalicylsyre, enalapril, simvastatin og metoprolol. Behandlende lege lurer på hvorfor pasienten måtte bytte legemiddel, og om esomeprazol likevel kan brukes.
Svar: Ved interaksjonssøk finnes det i en kilde oppgitt at en studie har vist nedsatt antitrombotisk effekt av acetylsalicylsyre ved samtidig bruk av esomeprazol. Dette skyldes endret biotilgjengelighet som følge av endret pH i ventrikkelen. Samme kilde nevner at andre studier ikke har funnet denne interaksjonen. Denne interaksjonen er ikke funnet i andre interaksjonssøk, og den kliniske relevansen er uklar. Kilden konkluderer med at kombinasjonen acetylsalicylsyre og esomeprazol kan brukes, og at man hos pasienter med sterkt økt risiko for trombose kan vurdere å øke acetylsalicylsyredosen (1).
Forøvrig er det ikke funnet årsaker i pasientens nåværende legemiddelregime som skulle tilsi at behandling med esomeprazol er kontraindisert.
Den mest sannsynlige årsaken til at pasienten etter hjerteinfarktet måtte seponere esomeprazol, er nok at man vanligvis etter gjennomgått hjerteinfarkt blir satt på klopidogrel i en periode, ofte 12 måneder. Klopidogrel er et prodrug, og ca 10 – 15 % blir omdannet til en aktiv metabolitt. Flere CYP-enzymer er involvert i aktiveringen, men CYP2C19 ser ut til å spille en spesielt viktig rolle. Retrospektive studier og registerstudier av klopidogrelbehandling etter PCI har vist økt risiko for reinfarkt hos klopidogrelbehandlede pasienter som samtidig fikk protonpumpehemmere (PPI), men i mindre grad pantoprazol. Den viktigste teorien for interaksjonen er at PPI hemmer omdannelsen av klopidogrel til aktiv metabolitt ved kompetetiv inhibering av CYP2C19, og dermed medfører mindre bioaktivering av klopidogrel.
Legemiddelverket anbefalte i mars 2010 at esomeprazol og omeprazol ikke bør brukes sammen med klopidogrel, men fant ikke grunnlag for å fraråde bruk av andre PPI sammen med klopidogrel.
Ettersom behandlingen med klopidogrel nå ser ut til å være avsluttet, bør esomeprazol igjen kunne brukes mot refluksplagene.
KONKLUSJON
Den sannsynlige årsaken for seponering av esomeprazol i etterkant av hjerteinfarktet er fare for interaksjon med klopidogrel. Klopidogrelbehandlingen er nå avsluttet, og esomeprazol kan igjen brukes mot refluksplagene.
- Lægemiddelstyrelsen. Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (08. mars 2013).
- RELIS database 2012; spm.nr. 7360, RELIS Vest. (www.relis.no/database)