Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Efexor (venlafaxin) og interaksjoner



Fråga: Klinisk relevante interaksjoner for Efexor (venlafaxin). Henvendelse fra en rådgivningsfarmasøyt.

Svar: Monoaminreopptakshemmeren venlafaxin har større selektivitet for serotonin og noradrenalin enn tricykliske antidepressiva, som hemmer reopptaket av monoaminer generelt. Videre har venlafaxin ingen affinitet for muskarin-, histamin- eller alfa1-adrenerge reseptorer. Venlafaxin er klinisk mindre assosiert med antikolinerge, sedative og kardiovaskulære effekter. Metabolismen foregår i hovedsak via cytokrom P450-systemet (CYP2D6) og hovedmetabolitten O-desmetylvenlafaxin (ODV) er ekvipotent med modersubstansen (1,2). Metabolisering via CYP3A4 antas å spille en rolle hos langsomme (CYP2D6) metaboliserere (3).

To kjente typer legemiddelinteraksjoner kan tenkes med venlafaxin: dynamiske (serotonergt syndrom) eller farmakokinetiske på cytokrom P450 nivå.

Ved overdreven økning av den serotonerge transmisjonen kan det oppstå et klinisk bilde som kalles serotonergt syndrom (4). Syndromet er beskrevet ved ulike kombinasjoner av medikamenter som stimulerer det serotonerge systemet. Vi fant noen få meldinger om dette syndromet for venlafaxin i WHO's bivirkiningsdatabase (5). Den mest kjente (og kontraindiserte) kombinasjonen er monoaminreopptakshemmere (venlafaxin og de fleste antidepressiva) og uselektive monoaminoksidasehemmere (uregistrert, men brukes en del i Norge). Generelt anbefales forsiktighet ved samtidig bruk av flere medikamenter som virker på det serotonerge systemet.

Metabolismen av venlafaxin blir omtalt av Owen et al i en oversiktsartikkel (3). In vitro er venlafaxin en svakere hemmer av CYP2D6 enn de fleste SSRI og gir minimal til ingen hemming av CYP1A2, CYP3A4 eller CYP2C. Venlafaxin har derfor teoretisk mindre risiko for klinisk relevante farmakokinetiske interaksjoner enn SSRIer. Den totale konsentrasjonen av virksomme substanser (venlafaxin og ODV) er ikke forskjellig hos langsomme og raske metaboliserere. Dosetilpassing av venlafaxin for langsomme metaboliserere og ved samtidig bruk av en CYP2D6-hemmer er unødvendig (3). Dosen av noen CYP2D6-substrater må muligens reduseres da man har observert at risperidon, haloperidol og desipramin hadde signifikant økte plasmakonsentrasjoner ved samtidig bruk med venlafaxin (3, 6).

I FASS nevnes at kombinasjonen venlafaxin med ketokonazol eller kinidin bør unngås, da denne kan føre til alvorlige kliniske konsekvenser. Kombinasjon med forskjellige neuroleptika og antidepressiva kan kreve dosetilpassinger. Disse anbefalinger er imidlertid ikke basert på kliniske studier (7). Ketokonazol er en sterk hemmer av CYP3A4 og kan derfor hemme venlafaxins metabolisme hos langsomme metaboliserere (se ovenfor). FASS' anbefaling å unngå kinidin (potent hemmer av CYP2D6) er ikke i tråd med artikkelen av Owen et al (se ovenfor), fordi de betrakter hemming av CYP2D6-metabolismen av venlafaxin som klinisk irrelevant. Hemming av kinidins metabolisme spiller trolig ikke noen rolle, fordi kinidin har atskillig større affinitet for CYP2D6 enn venlafaxin.

Produsenten av venlafaxin anbefaler at pasienten frarådes samtidig bruk av alkohol. I de foreliggende kliniske studiene med alkohol og venlafaxin kommer det ikke frem at venlafaxin potenserer effektene assosiert med alkohol eller at alkohol påvirker venlafaxins kinetikk (2).

Konklusjon
Samtidig bruk av uselektive MAO-hemmere og venlafaxin er kontraindisert. Venlafaxin vil hemme metabolismen av noen CYP2D6-substrater, som f. eks. risperidon, haloperidol og desipramin. Dosereduksjon av disse kan derfor være nødvendig.

Referenser:
  1. Felleskatalog 1998: 418-20.
  2. Drugdex, Drug Evaluations. Venlafaxine. Micromedex database 1974-1998; vol. 98.
  3. Owen JR et al. New Antidepressants and the cytochrome P450 system: Focus on venlafaxine, nefazodone and mirtazapine. Depression and Anxiety 1998; 7 (Supp. 1): 24-32.
  4. Sternbach H. The serotonin syndrome. Am J Psychiatry 1991; 148: 705-13.
  5. WHO's bivirkningsdatabase 12.10.1998.
  6. Flockhart DA. Cytokrom P450 Legemiddelinteraksjonstabell Oppdatert: 29.9.1998 http://www.dml.georgetown.edu/depts/pharmacology/davetab.html (13.10.1998).
  7. FASS Läkemedel i Sverige 1998: 421-3.