Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Ikke-selektiv eller beta1-selektiv betablokker hos pasient med KOLS



Fråga: Spørsmål fra farmasøyt: Pasient med obstruktiv lungesykdom står på karvedilol 12,5 mg x 2. Pasienten står også på salbutamol (Ventoline) til inhalasjon ved behov. Karvedilol er en uselektiv betablokker og derfor ikke anbefalt for pasienter med astma/kols. Finnes det en anbefaling for utfasing av karvedilol, og samtidig start/opptrapping av selektive beta1-blokkere som f.eks. metoprolol?

Svar: RELIS har tidligere svart på spørsmål om bruk av karvedilol hos KOLS-pasienter (1). Essensen er at det foreligger en relativ kontraindikasjon mot bruk av karvedilol hos denne pasientgruppen, men at KOLS-pasienter uten vesentlig komponent av bronkokonstriksjon i sykdomsbildet kan tolerere bruk av dette legemiddelet (1, 2). Både metoprolol og bisoprolol tolereres vanligvis godt, også hos KOLS-pasienter med episodisk bronkokonstriksjon (3), og er gode alternativer til karvedilol dersom det finnes grunnlag for å bytte basert på en klinisk vurdering.

Følgende avsnitt om seponering er hentet fra preparatomtalen av karvedilol (2): "Som for andre betablokkere bør karvedilolbehandlingen ikke avsluttes brått. Dette gjelder spesielt for pasienter med ischemisk hjertesykdom. Karvedilol behandling må avsluttes gradvis i løpet av to uker f.eks. ved å halvere den daglige dosen hver tredje dag. Hvis nødvendig ved samtidig å erstatte med annen behandlingen for å unngå forverring av angina pectoris" (2).

For å unngå rebound-symptomer (for eksempel angina, takykardi) ved eventuell seponering av karvedilol, er det viktig at overgangen sikrer bibehold av tilstrekkelig betablokkade. Hvor raskt dette kan gjennomføres avhenger av indikasjonen for behandlingen og pasientens kliniske tilstand, inkludert respons (puls, blodtrykk etc) på medikamentendringen.

I en klinisk studie av hjertesviktpasienter ble korttids og langtids effekt av bytte mellom karvedilol og metoprolol studert (4). Av relevans for selve bytteprosessen fra karvedilol til metoprolol vil vi trekke frem følgende erfaringer:
24 pasienter som brukte karvedilol i dosering 25 mg/døgn eller høyere ble inkludert. Oppstartsdose med metoprolol var i starten av studien 100 mg per 25 mg karvedilol. Overgangen ble utført i form av direkte bytte, det vil si at oppstart med metoprolol ble utført ca 24 timer etter siste dose med karvedilol (som ble dosert en gang per døgn). Grunnet hypotensjon og bradykardi hos de fem første inkluderte ble oppstartsdosen med metoprolol redusert til 50 mg (per 25 mg karvedilol), før den så ble doblet etter to uker. Dette regimet ble godt tolerert av de fleste pasientene.

I en annen studie hos pasienter med hjertesvikt og KOLS (5) konkluderte man med det samme, delvis støttet av data fra studien over. Doseringen av karvedilol hos disse pasientene var fordelt i to (morgen og kveld). Man fant forøvrig også at de aller fleste studiepasientene (med KOLS) som brukte karvedilol eller byttet fra en beta1-selektiv betablokker til karvediolol tolererte dette godt.

Karvedilol har en halveringstid på 6 - 10 timer, og noen av metabolittene er farmakologisk aktive (2). Farmakologisk aktive metabolitter kan i en overgangsfase være en fordel, og gir muligheter for en "krysstitrering" med nytt legemiddel (6). Dette kan også være forklaringen på erfaringene fra de kliniske byttestudiene over om at oppstartsdose med ny betablokker kan være lav for så å trappes opp i løpet av et par uker (basert på klinisk respons).

KONKLUSJON
Et eventuelt bytte fra karvedilol til en beta1-selektiv betablokker må baseres på en klinisk vurdering av pasienten. Ved ønske om overgang fra karvedilol 25 mg/døgn vil trolig en direkte overgang til for eksempel metoprolol 50 mg (depottablett) tolereres godt hos de fleste pasientene. Dosen kan så økes basert på pasientens kliniske respons.

Referenser:
  1. RELIS database 2009; spm.nr. 5671, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Carvedilol Hexal. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 24. februar 2012).
  3. RELIS database 2010; spm.nr. 3998, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
  4. Maack C, Elter T et al. Prospective crossover comparison of carvedilol and metoprolol in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2001; 38(4): 939-46.
  5. Jabbour A, Macdonald PS et al. Differences between beta-blockers in patients with chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease. JACC 2010; 55(17); 1780-7.
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Metoprolol Sandoz. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 16. mars 2012).