Nedtrapping av tramadol
Fråga: Kvinne i slutten av 40-årene har de siste 7 årene brukt tramadol (Nobligan retard) 100 mg x 2 mot hodepine. Er ellers frisk, og hodepinen har vært et mindre problem de siste årene. Det har vært gjort flere halvhjertede seponeringsforsøk, hun får da abstinenssymptomer i form av smerter, angst, uvelhet, svimmelhet og svetting. Hun opplever at tablettene gir et stemningsløft. Hun ønsker å seponere tramadol, og legen hennes ønsker råd om seponeringsstrategi - hvor lenge, hvordan og hvorvidt støttemedikasjon bør gis underveis.
Svar: <B>Tramadol og abstinensreaksjoner</B><br>Tramadol har to mekanismer for smertelindring. Det er en agonist på sentrale opioidreseptorer, og har høyest affinitet for µ-reseptoren. Potensen er mellom 1/6 til 1/10 av morfins effekt på opioidreseptorer. I tillegg hemmer tramadol også reopptak av noradrenalin og serotonin. Siden tramadol både virker på opioidreseptorer og serotoninreopptaket, kan nedtrapping av legemiddelet gi opphav til sammensatte reaksjoner (1).<br><br><B>Nedtrapping</B><br>Helsedirektoratet har nylig sendt ut en veileder for helsepersonell angående forskrivning og forsvarlighet av vanedannende legemidler til ekstern høring (2). Her foreslås følgende strategi for nedtrapping av opioider utenfor sykehus:<br><br>- Før nedtrappingen begynner, skal forbruket stabiliseres. Det innebærer at medikamentene skal tas i faste, avtalte doser til faste, avtalte klokkeslett. Dette gjør for det første at pasientene får en jevnere konsentrasjon av medikamenter i blodet, noe som igjen reduserer tendensen til abstinenssymptomer. For det andre bidrar det til å frikoble behov og tablettinntak, slik at pasientene ikke alltid tar tabletter når de har behov for det, og at de tar tabletter selv om de ikke nødvendigvis har behov. <br><br>- Hvis det vanedannende medikamentet har blitt brukt i 1 år eller mer, tar en utgangspunkt i nedtrapping over 2-4 uker for opioider. Underveis kan man eventuelt åpne for å bruke opp til seks uker, men helst ikke lenger. Det er viktig at pasienten får anledning til å påvirke hvordan planen utformes (ulike doser til ulike tidspunkt), men at tempoet er gitt.<br><br>- Nedtrappingshastigheten bør være ca 10% av den opprinnelige dosen i ukentlige trinn. En kan velge litt raskere nedtrapping i innledningen, litt langsommere mot slutten.<br><br>- Ved problemer under nedtrapping bør dosen aldri trappes opp, bruk heller lengre tid på noen dosenivå. Bruk minimum en uke på hvert dosetrinn, og ha gjerne en fast ukedag der neste trinn skal starte. Om pasienten får problemer med abstinenssymptomer og vegrer seg mot fortsatt nedtrapping, kan et intervall forlenges med opp til en uke.<br><br>- Ved nedtrapping bør pasienten få tilbud om regelmessig konsultasjon minst hver 2.uke. Trapp aldri opp, bruk heller lengre tid på noen trinn. Det er likevel viktig at nedtrappingen ikke tar for lang tid, det vil alltid være ”gode grunner” for at en skal vente bare litt til. For lang nedtrappingstid kan føre til at motivasjonen «smuldrer opp».<br><br>- Pasienten bør få tilbud om ikke-medikamentell behandling for å mestre smerte, angst- og søvnproblemer.<br>Tilby å møte pasienten regelmessig, for eksempel én gang per uke. Det er ikke nødvendigvis behov for noen lang samtale, 5–10 minutter kan være nok.<br><br>Det understrekes at dette altså er et utkast, og ikke nødvendigvis den endelige veilederen. Rådene samsvarer likevel med bl.a. en utredning RELIS gjorde tidligere i 2013 om temaet, som baserte seg på råd fra rusmedisiner og utenlandske retningslinjer (1). Fra denne utredningen kan man i tillegg hente følgende: Hastigheten på nedtrappingen kan variere mellom 10 % av totaldosen hver dag og opp til 10 % av totaldosen hver 1-2 uke. Sakte nedtrapping anbefales bl.a. hos pasienter som kan være psykologisk avhengige eller er engstelige for nedtrapping. Det er sannsynlig at nedtrappingen går lettere i starten, og dosereduksjon kan foretas med 10 % hver uke. Når 1/3 av den originale dosen har blitt nådd, bør man vurdere å trappe ned dobbelt så sakte som tidligere, dvs. dosereduksjon på 10 % hver 2-3 uke. Klonidin (Catapresan) kan være aktuelt for å behandle hyperadrenerge reaksjoner, men det skal vises forsiktighet med tanke på blodtrykksfall. Utredningen nevner til slutt at sykehusinnleggelse kan være nødvendig i siste fase (1).<br><br><B>Den aktuelle pasienten</B><br>For denne pasienten, som bruker 100 mg x 2 av depotkapsler, vil 10% reduksjon være praktisk vanskelig å få til. Vanlige kapsler kan fås som 50 mg, og det vil sannsynligvis være hensiktsmessig å prøve en reduksjon på 50 mg pr uke i starten, noe som tilsvarer 25% dosereduksjon. Pasienten bør trolig først gå over fra depotkapsler til vanlige kapsler, slik at denne overgangen ikke skaper ytterligere problemer i forhold til abstinens. Etter hvert kan man så ta sikte på å bruke noe mer tid pr 50 mg reduksjon dersom nødvendig.<br><br><B>KONKLUSJON</B><br>Nedtrappingen bør foregå over 2-4 uker, maksimum 6 uker. Man bør ta sikte på 50 mg dosereduksjon pr uke, mot slutten av nedtrappingen kanskje over 2 uker. Dersom abstinens oppstår, bør man ikke trappe opp, men redusere tempoet på nedtrappingen. Pasienten bør tilbys hyppige samtaler med fokus på ikke-medikamentell behandling av plagene som måtte oppstå. Klonidin kan vurderes brukt mot hyperadrenerge reaksjoner.
Referenser:- RELIS database 2013; spm.nr. 2451, RELIS Sør-Øst (www.relis.no/database).
- Helsedirektoratet: Veileder. Vanedannende legemidler – forskrivning og forsvarlighet. Utkast til ekstern høring 2013. http://www.helsedirektoratet.no (09.oktober 2013).