Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Glyseroltrinitrat salve og behandlingsvarighet



Fråga: En kvinne har ett år etter fødsel fått økende problemer med analfissurer. Bruker volumøkende middel (Vi-Siblin) daglig og har også forsøkt prednisolon + cinkokain (Scheriproct), ingen av disse har hatt særlig effekt på fissurtilhelingen. Hun har nå prøvd glyseroltrinitratsalve (Rectogesic) med god effekt etter et par ukers behandling, men en ukes tid etter seponering kommer plagene tilbake. Hun skal til vurdering hos kirurg om 3 måneder. I Felleskatalogen står det at man ikke skal bruke salven mer enn 8 uker sammenhengende. Hva er årsaken til dette, og hvor lang pause må man eventuelt ha mellom hver behandlingsrunde?

Svar: Den farmakologiske virkningen til glyseroltrinitrat medieres via frigivelse av nitrogenmonoksid. Dette relakserer analsfinkter, fører til en reduksjon i analtrykket og en forbedring av den anodermale blodgjennomstrømningen. Gjennomsnittlig biotilgjengelighet for glyseroltrinitrat påført i endetarmen som 0,2% salve var hos seks friske forsøkspersoner omtrent 50% av dosen på 0,75 mg. Legemidlet tas altså opp systemisk, og systemiske bivirkninger av preparatet er vanlig. Den vanligste bivirkningen er doserelatert hodepine, som er rapportert å forekomme hos over halvparten av pasientene (1,2).

Optimal behandlingslengde ved bruk av glyseroltrinitrat mot analfissurer er ikke kjent (3). Det er sett i enkelte studier at tilhelingsraten stiger med økende behandlingslengde, i disse studiene har man behandlet i opp til henholdsvis ti og tolv uker (4,5). I disse studiene er det kun sett bivirkninger i form av hodepine og svimmelhet. I en italiensk studie fra 2010 fant man at det ikke var hensiktsmessig å behandle lenger enn seks uker for de aller fleste pasienter, men at enkelte kunne ha nytte av behandling i opp til 80 dager med glyseroltrinitrat (3).

I preparatomtalen for Rectogesic er det opplysninger om tre kliniske fase III-studier, der effekten av behandlingen har blitt målt etter 21 og 56 dager (1). Det er ikke oppgitt noen årsak til at det er satt en øvre behandlingstid til 8 uker.

Ved bruk av glyseroltrinitrat mot angina pectoris regnes toleranseutvikling som et problem ved langtidsbruk, og ettersom det er et klinisk relevant systemisk opptak også ved rektal administrasjon, kan man tenke seg at dette kan skje også ved bruk mot analfissurer. Ved bruk av depotplaster anbefales en plasterfri periode på 8-12 timer, gjerne om natten, for å motvirke effekttap (6). Ved rektal administrasjon to ganger pr døgn vil man etter all sannsynlighet ikke beholde salven på administrasjonsstedet kontinuerlig, og sammen med glyseroltrinitrats korte halveringstid vil dette trolig gjøre at problemet med toleranseutvikling og effekttap ikke trengs å tas hensyn til i like stor grad.

KONKLUSJON
Det er ikke funnet dokumentasjon på at behandling med glyseroltrinitrat rektalt er problematisk over lengre tid enn åtte uker. Det er gjort studier på bruk i opp til 12 uker uten at det er rapportert om andre bivirkinger enn hodepine og svimmelhet. Ettersom det er et visst systemisk opptak, kan toleranseutvikling muligens forekomme med påfølgende effekttap. Pasienten skal i dette tilfellet til kirurg om 12 uker, og bør kunne bruke glyseroltrinitrat i denne perioden.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Rectogesic. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 23. oktober 2012).
  2. RELIS database 2008; spm.nr. 2833, RELIS Midt-Norge (www.relis.no/database)
  3. Gagliardi G, Pascariello A et al. Optimal treatment duration of glyceryl trinitrate for chronic anal fissure: results of a prospective randomized multicenter trial. Tech Coloproctol. 2010 September; 14(3): 241–248.
  4. Schouten WR, Briel JW et al. Pathophysiological aspects and clinical outcome of intra-anal application of isosorbide dinitrate in patients with chronic anal fissure. Gut. 1996;39:465–469.
  5. Parellada C. Randomized, prospective trial comparing 0.2 percent isosorbide dinitrate ointment with sphincterotomy in treatment of chronic anal fissure: a two-year follow-up. Dis Colon Rectum. 2004;47:437–443.
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nitro-Dur. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 16. august 2013).