Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Allergisk reaksjon etter inntak av naproksen



Fråga: Ung kvinne har tidligere brukt en del naproksen uten problemer. Et par måneder før den aktuelle hendelsen fikk hun så en lett allergisk reaksjon etter inntak av naproksen som lot seg kupere med antihistaminer. Nylig fikk hun derimot en kraftig allergisk reaksjon med kløe og hevelse over hele kroppen og svimmelhet. Hun ble innlagt på sykehus, og fikk forskrevet cetirizin og prednisolon 20 mg i fem dager. Hun lurer på om dette er en vanlig dose prednisolon på denne indikasjonen, og om det spiller noen rolle når på dagen dosen tas i denne sammenhengen i forhold til effekt. Hun lurer også på hvordan man kan finne ut av hva det er hun har reagert på - naproksen eller hjelpestoffer, og om hun kan forvente seg kryssallergi med andre NSAIDS. Hun har brukt ibuprofen uten problemer mellom første og andre allergiepisode.

Svar: Hypersensitivitetsreaksjoner ved bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) deles generelt inn i to kategorier; en immunologisk mediert hypersensitivitetsreaksjon som i verste fall kan manifesteres som anafylaksi og en ikke-immunologisk reaksjon relatert til hemming av cyklooksygenase (COX) som gjerne gir urtikaria, ødemdannelse og/eller bronkokonstriksjon (1).

Den immunologisk medierte typen intoleranse er en mulig mekanisme når kun en enkelt type NSAID-preparat er mistenkt som årsak til reaksjonen. Ofte kan denne unngås ved å skifte til et NSAID av en annen klasse (1,2).

Ettersom det i den aktuelle saken dreier seg om reaksjon på kun ett preparat, så langt man vet, er en immunologisk mediert hypersensitivitet sannsynlig. Det at det foreligger en forutgående episode med en svakere allergilignende reaksjon, styrker mistanken. Ibuprofen og naproksen er begge propionsyrederivater, og regnes for å være ikke-selektive COX-hemmere (2). De tilhører dermed samme klasse NSAIDs. Det foreligger ikke opplysninger om hvorvidt det er inntatt ibuprofen også etter den siste, alvorlige episoden, men trolig bør både ibuprofen og ketoprofen samt andre propionsyrederivater brukes med forsiktighet på grunn av fare for kryssreaksjoner (2,3).

Diagnostikk ved NSAID-hypersensitivitet er hovedsakelig basert på en grundig anamnese og en kontrollert administrering av mistenkte eller alternative legemidler (provokasjonstest) for å evaluere toleranse eller intoleranse. Hudprikktest eller epikutantest (lappetest) kan utføres poliklinisk av legespesialister med kompetanse innen allergologi eller dermatologi ved mistanke om henholdsvis IgE-medierte straksreaksjoner eller forsinkede hudreaksjoner. Prosedyrene ved slik testing er imidlertid ikke standardisert, og sensitivitet og spesifisitet for disse testene er variabel. Testene kan benyttes som supplement til utredningen dersom praktiske forhold for å utføre disse er til stede (2).

Det er også mulig å utelukke allergi mot COX-1-hemmere generelt ved provokasjonstest med acetylsalicylsyre hos pasienter med mistenkt immunologisk mediert intoleranse (3).

Ellers gjelder altså at det aktuelle legemiddelet - i dette tilfellet naproksen - og beslektede legemidler, altså andre propionsyrederivater, bør unngås. Andre NSAIDs kan brukes (3).

Både Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) og Legevaktshåndboken nevner bruk av glukokortikoider som et alternativ i etterbehandlingen av akutt allergisk angioødem, men oppgir ingen spesifikk dosering (4,5). Nettstedet UptoDate oppgir derimot 20-40 mg prednisolon til nedtrapping over fem til sju dager for voksne som anbefalt terapi sammen med antihistaminer i standarddoser (6). Andre kilder oppgir 5-60 mg/dag ved allergi (7).

Når det gjelder doseringstidspunkt, er grunnlaget for anbefalingen om å dosere glukokortikoider basert på ønsket om å unngå bivirkninger i størst mulig grad. Det er presisert i preparatomtalen for Prednisolon (SPC) at dette gjelder ved substitusjonsbehandling (8). Produksjonen av hormon i hypofyse og binyrebark henger sammen med den biologiske døgnrytmen (sirkadiansk) der ACTH-produksjonen er lavest kl 10 om kvelden og høyest kl 6 om morgenen. Økende nivåer av ACTH stimulerer binyrebarken til maksimal produksjon av kortisol mellom klokka 2 om natta og 8 om morgenen. Denne økningen i kortisol demper ACTH produksjonen og igjen aktiviteten i binyrebarken. Det er et gradvis fall i nivået av plasmakortikoider utover dagen og lavest rundt midnatt. Det kan tenkes at forstyrrelse av kortisol og ACTH-produksjonens normale døgnvariasjon og som medfører jevnt høye serumnivåer av kortisol også om natta, medfører uønskede effekter over tid, først og fremst cushinglignende symptomer som fettansamling i ansiktet og mellom skulderbladene, tynn hud, muskelatrofi, hypertensjon, latent diabetes kan bryte gjennom, osteoporose og forstyrrelse i elektrolyttbalansen (9). Ved en kortvarig kur på fem dager er det lite sannsynlig at dette vil være en relevant problematikk. Doseringstidspunktet er altså ikke knyttet til effekt av behandlingen, og vil dermed ikke ha innvirkning på hvorvidt man forebygger flere allergiske reaksjoner eller ikke.

KONKLUSJON
Det dreier seg i dette tilfellet sannsynligvis om en immunologisk mediert hypersensitivitetsreaksjon på naproksen. Dette innebærer at naproksen og andre propionsyrederivater som ibuprofen og ketoprofen bør unngås. Provokasjonstest kan gjennomføres hos lege med spesialkompetanse hvis ønskelig. Vanlig dosering av prednisolon etter allergisk angioødem er 5-60 mg/døgn i 5-7 dager i nedtrappende doser. Regelen om dosering av prednisolon om morgenen gjelder i første rekke ved substitusjonsbehandling for å unngå bivirkninger.

Referenser:
  1. RELIS database 2011; spm.nr. 4064, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  2. Chalabianloo F. Hypersensitivitet ved bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132:1961-3
  3. Simon RA. NSAIDs (including aspirin): Allergic and pseudoallergic reactions. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 02.juli 2013).
  4. Norsk elektronisk legehåndbok. Urtikaria og angioødem. http://www.legehandboka.no/ (04. desember 2013).
  5. Legevaktshåndboken. Urticaria og angioødem. http://www.lvh.no/ (04. desember 2013).
  6. Bingham CO. An overview of angioedema: Clinical features, diagnosis, and management. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 27. august 2013).
  7. Micromedex® 2.0 (electronic version). Prednisolone (Drugdex System). http://www.micromedexsolutions.com/ (04.12.2013).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Prednisolon. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 30.11.2012).
  9. RELIS database 2004; spm.nr. 1278, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)