Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Legemiddelkombinasjoner til Afrika-tur (høydesyke, dykking, malaria)



Fråga: Henvendelse fra lege: En mann og kvinne skal på ferie til Afrika som innbefatter safari, høydetur til Kilimanjaro og dykkeferie. Paret lurer på om de bør bruke acetazolamid (Diamox) tabletter mot høydesyke. Anbefales i så fall 125 mg x 2 eller 250 mg x 2? Kan man bruke både acetazolamid og deksametason? Eventuelt acetazolamid forebyggende og deksametason ved akutt høydesyke? Finnes det evidens for at ibuprofen (Ibux) kan virke beskyttende? Det er planlagt atovakvon/proguanil (Malarone) som malariaprofylakse. De har begge brukt medikamentet tidligere uten plager. Er bruk av Malarone problematisk i forhold til dykking? Er det greit å kombinere acetazolamid, deksametason, metoklopramid (Afipran) og Malarone?

Svar: Profylakse mot høydesyke
Viktigste tiltak for å forebygge høydesyke er akklimatisering med fokus på ikke-medikamentelle tiltak, som blant annet innbefatter langsom oppstigning. Dersom man stiger mindre enn 500 høydemeter per dag, vil man ikke ha nytte av medikamentell profylakse. Profylakse anbefales for dem som planlegger å stige opp fra havnivå til over 3000 m høyde (sovenivå) på en dag, eller blant dem som tidligere har hatt høydesyke (1). Det vises til kilde 1 og 2 for utdypende informasjon om forebygging og behandling av høydesyke.

Acetazolamid
Acetazolamid akselererer akklimatisering gjennom flere mekanismer og regnes som foretrukket førstevalg ved behov for medikamentell profylakse. Legemiddelet kan også brukes til behandling av akutt høydesyke (2), men dette er ikke aktuelt dersom medikamentet allerede er benyttet som profylakse (1). Det mangler en klar konsensus for valg av dosestørrelse, men ved bruk i profylaktisk øyemed vil dosering høyere enn 125mg x 2 sannsynligvis være mer forbundet med bivirkninger enn bedring av effekt (2).

Deksametason
Deksametason lindrer symptomer på akutt høydesyke, men fasiliterer ikke akklimatisering. Dersom medikamentinntaket opphører under pågående oppstigning kan man havne i en situasjon der symptomer på høydesyke brått oppstår eller forverres. Sett sammen med risiko for bivirkninger oppfattes deksametason, basert på ekspertuttalelser, som et preparat man først og fremst bør bruke i behandlingsøyemed. Deksametason forblir likevel et viktig alternativ til acetazolamid, f.eks ved acetazolamidallergi eller ved behov for raskt innsettende virkning (2).

Ibuprofen
Hodepine er det vanligste, nevrologiske symptomet på høydesyke (3). 2 studier har vist at ibuprofen har effekt på høydeutløst hodepine (3,4), hvorav den ene (3) fant at effekten var lik som for acetazolamid. En placebokontrollert studie har funnet at ibuprofen også har en profylaktisk effekt mot høydesyke generelt (5). Ibuprofen kan være et nyttig medikament til å forebygge hodepine assosiert med høydesyke. Medikamentets rolle i forbindelse med profylakse i høyrisikosituasjoner og behandling av akutt høydesyke ansees fortsatt å være uavklart (2).

Dykking
Som hovedregel bør man ikke bruke medikamenter ved dykking, siden effektene kan være annerledes og uforutsigbare i en hyperbar situasjon. Medikamenter som påvirker CNS er kontraindisert. Medikamentell behandling ved dykking skal helst skje i samråd med noen med dykkermedisinsk kompetanse (6). Litteratursøk har ikke avdekket kjente interaksjoner mellom Malarone og dykking. I denne sammenhengen er det først og fremst meflokin (Lariam) som er omtalt, grunnet frykt for bivirkninger som kan være svært uheldige i et dykkescenario (7). De to aktuelle pasientene har tidligere brukt Malarone uten bivirkninger. For dem vil det derfor antagelig være uproblematisk å kombinere bruk av dette medikamentet med dykking.

Interaksjoner
Bruk av metoklopramid kan redusere serumkonsentrasjonen av atovakvon. Det anbefales derfor at kombinasjonen unngås. Ingen andre antiemetikum har vist å påvirke serumkonsentrasjonen av atovakvon (8-10). Acetozolamid er et svakt diuretikum, og det foreligger derfor en risiko for at acetazolamid i kombinasjon med deksametason kan gi hypokalemi, men graden av hypokalemi er i denne sammenheng sjelden klinisk signifikant. Kombinasjonen ansees på generelt grunnlag som trygg (8).

OPPSUMMERING
Medikamentell profylakse mot høydesyke kan være indisert dersom det er planlagt rask oppstigning, eller dersom man tidligere har hatt høydesyke. Acetazolamid er anbefalt førstevalg. Dosestørrelse er et tema som stadig debatteres, men det foreligger gode argumenter for å oppfatte dosering 125mg x 2 som fornuftig. Alternativt kan man bruke deksametason. Ibuprofen har vist effekt på høydeutløst hodepine og kan være nyttig i lavrisikosituasjoner.

Det vil i aktuelle tilfelle antagelig være uproblematisk å kombinere bruk av Malarone med dykking.

Det foreligger en kjent interaksjon mellom metoklopramid og Malarone, og kombinasjonen bør unngås.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Høydesyke. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret 21. september 2012).
  2. Gallagher SA, Hackett P. Acute mountain sickness and high altitude cerebral edema. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 26. mars 2013).
  3. Gertsch JH, Lipman GS et al. Prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled comparison of acetazolamide versus ibuprofen for prophylaxis against high altitude headache: the Headache Evaluation at Altitude Trial (HEAT). Wilderness Environ Med 2010; 21(3): 236-43.
  4. Broome JR, Stoneham MD et al. High altitude headache: treatment with ibuprofen. Aviat Space Environ Med 1994; 65(1): 19.
  5. Lipman GS, Kanaan NC et al. Ibuprofen prevents altitude illness: a randomized controlled trial for prevention of altitude illness with nonsteroidal anti-inflammatories. Ann Emerg Med 2012; 59(6): 484-90.
  6. RELIS database 1999; spm.nr. 1010, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  7. Nasjonalt folkehelseinstitutt (FHI). Medikamenter brukt som forebygging. http://www.fhi.no/artikler/?id=108669(Sist oppdatert 29. januar 2014).
  8. Baxter K, Preston CL editors. Stockleys Drug Interactions. http://www.medicinescomplete.com/ (7. april 2014).
  9. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (8. april 2014).
  10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Malarone. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 29. august 2012).