Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bytte fra nortriptylin til SNRI



Fråga: Lege henvender seg vedrørende pasient som har brukt nortriptylin (Noritren) 50 mg x 2 i flere år. Pasienten har tidligere prøvd SSRI uten effekt. Han har nå ingen effekt av nortriptylin og det er ønskelig å forsøke et SNRI. Kan man gjøre krysskifte?

Svar: De to selektive seretonin- og noradrenalinreopptakshemmerene duloksetin og venlafaksin omtales under.

Farmakokinetiske interaksjoner
Duloksetin hemmer nedbryting av nortriptylin via CYP2D6. Dette kan gi økt konsentrasjon av nortriptylin med påfølgende risiko for bivirkninger. Venlafaksin er uten relevant hemming av CYP2D6 (1).

Farmakodynamiske interaksjoner
Ved samtidig bruk tricykliske antidepressiva og SNRI foreligger det en teoretisk risiko for utvikling av seretonergt syndrom (2). Risikoen er regnet som lav ved krysskifte, men man bør likevel utvise forsiktighet (3). Dette kan innebære at man monitorerer blodtrykket, samt andre tegn på kolinerge og serotonerge bivirkninger som CNS-irritabilitet, endret bevissthet, forvirring, myoklonus, ataksi, svetting, abdominale kramper, hyperpyreksi, skjelvinger, pupilledilatasjon og takykardi (4). Dersom pasientens alder og sykehistorie tilsier at man bør være ekstra forsiktig, kan det forsøkes en utvaskingsperiode på noen dager før SNRI initieres.

Praktiske anbefalinger for krysskifte
Til venlafaksin (3):
Dag 1: Nortriptylin reduseres fra 100mg/døgn til 50mg/døgn og man starter venlafaksin 75 mg x 1.
Dag 3: Nortriptylin reduseres til 25 mg x 1
Dag 8: Nortriptylin seponeres og venlafaksin kontinueres.

Til duloksetin (3):
Før dag 1: Nortriptylin reduseres gradvis fra 100mg/døgn til 50mg/døgn.
Dag 1: Nortriptylin reduseres til 25 mg x 1 og man starter duloksetin 60 mg x 1.
Dag 3: Nortriptylin reduseres til 10 mg x 1.
Dag 8: Nortriptylin seponeres og duloksetin kontinueres.

OPPSUMMERING
Krysskifte fra nortriptylin til SNRI kan utføres. Det foreligger potensial for farmakokinetisk interaksjon ved bytte til duloksetin, og dette fordrer at pasientens nortriptylindose trappes ned til 50mg/døgn før eventuelt krysskifte initieres. Man bør være observant på at det foreligger en teoretisk, men lav risiko for utvikling av seretonergt syndrom. Detaljerte anbefalinger for hvert medikament er beskrevet i teksten over.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (30. april 2014).
  2. Baxter K, Preston CL editors. Stockleys Drug Interactions. http://www.medicinescomplete.com/ (30. april 2014).
  3. Psychiatrynet. Switching antidepressants. http://wiki.psychiatrienet.nl/ (30. april 2014).
  4. RELIS database 2007; spm.nr. 4725, RELIS Vest. (www.relis.no/database)