Rivaroksaban og forhøyet INR med Thrombotrack
Fråga: Ung kvinne tidligere behandlet med warfarin (Marevan) for bekkenvenetrombose. Skiftet til rivaroksaban (Xarelto) for 1 år siden. INR er tatt ca 1 måned etter oppstart og nå 1 år etterpå. INR er analysert på legesenteret vha Thrombotrack på venøst blod. Begge prøver har vist INR 1,5/1,54. Hva betyr dette? Er det grunn til å følge pasienten med jevnlige INR-målinger? Henvendelse fra fastlege.
Svar: Utredningen henviser til retningslinjene i «Informasjon om de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apiksaban», referanse 1, samt kontakt med overlege ved laboratoriet for klinisk biokjemi på Haukeland universitetssykehus.
De nye antikogulasjonsmidlene og effekt på INR
INR er kun standardisert for å måle effekten av antikoagulasjonsbehandling med warfarin og ikke for de nye perorale antikoagulasjonsmidlene. Ulike studier viser at dabigatran og rivaroksaban har liten effekt på INR, analysert med metoder som benyttes på norske sykehus. Det må høye konsentrasjoner til for å få INR-verdier over normalområdet (INR > 1,2) ved disse analysemetodene (1) .
Foreløpig er det liten kunnskap om hvilken påvirkning de nye legemidlene har på INR-metoder som brukes til pasientnær analysering (point of care testing; POCT). Det finnes ingen studier på de mest brukte POCT-metodene i Norge (Thrombotrack og CoaguChek), og det anbefales derfor ikke å analysere INR på disse instrumentene hos pasienter som får behandling med de nye antikoagulasjonsmidlene. Ved analyse av INR på andre POCT-metoder er det rapportert tilfeller både med svært høye INR-verdier (INR 7,0 – 8,0) og kun lett forhøyede verdier (INR ca 2,0) hos pasienter med terapeutiske doser dabigatran (1). Erfaring med rivaroksaban er ikke beskrevet her.
Indikasjoner for måling av INR er kun ved akutte inngrep, traumer, blødninger, nedsatt nyrefunksjon og mistanke om akkumulering og interaksjoner. I slike tilfeller analyseres både INR og APTT med sykehusmetoder, men analysesvarene kan fortsatt være vanskelige å tolke (2).
KONKLUSJON:
Det er vanskelig å tolke INR-verdier på 1,54 ved bruk av Thrombotrack ved behandling med rivaroksaban. Det er foreløpig liten kunnskap om hvilken effekt de nye perorale antikoagulasjonsmidlene har på INR-metoder som brukes til pasientnær analysering, og INR skal derfor ikke analyseres på disse metodene. Det er kun indikasjon for måling av INR ved enkelte akutte hendelser og ved mistanke om høye konsentrasjoner av rivaroksaban, og da ved hjelp av sykehusenes analysemetoder og i kombinasjon med APTT.
- Helsedirektoratet. Informasjon om de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apiksaban. Versjon 1.0. Dato: 23. januar 2013. IS-2050. http://legeforeningen.no/
- Overlege, Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland universitetssykehus (10. april 2014).