Rivaroksaban og ASA
Fråga: Gjelder en pasient med påvist lungeemboli. Startet med rivaroksaban (Xarelto) 20 mg x 1. Pasienten har fra tidligere brukt lavdose ASA (acetylsalisylsyre) (Albyl-E) og dipyramidol (Persantin retard) etter gjennomgått hjerneinfarkt. Dipyramidol er nå seponert, men står fortsatt på lavdose ASA. Pasienten får pantoprazol (Somac) grunnet gjennomgått hematemese og etter utført gastroskopi. Pasienten har spredte hematomdannelser på overekstremiteter. Kan denne pasienten bruke lavdose ASA og rivaroksaban samtidig? Fra en lege.
Svar: Samtidig bruk av antikoagulasjonsmidler og ASA gir økt blødningsfare. Dette gjelder for de nye antikoagulasjonsmidlene på samme måte som for warfarin. Slik kombinasjon er ikke kontraindisert, men stor forsiktighet skal utvises dersom det er behov for å kombinere slike legemidler (1-3). Noen momenter som bør vurderes gjennomgås under.
Aktuelle risikofaktorer
I det aktuelle tilfellet synes pasienten å ha økt blødningsrisiko ut fra omtalt hematemese, men behandles samtidig forebyggende mot nye gastrointestinale blødninger med pantoprazol. Betydningen av spredte hematomer er vanskelig å vurdere da dette er vanlige bivirkninger av rivaroksaban (2). Pasienten synes også å ha en forhøyet tromboserisiko basert på både gjennomgått hjerneinfarkt og lungeemboli. Pasientens alder og nyrefunksjon er ikke kjent gjennom spørsmålet, men høy alder og nedsatt nyrefunksjon øker blødningsrisikoen (1,2).
Behandling og forebygging av lungeemboli
Rivaroksaban har indikasjon behandling av dyp venetrombose (DVT), behandling av lungeemboli (LE) og forebygging av tilbakevendende DVT og LE: Pasienter bør behandles med 15 mg to ganger daglig i de 3 første ukene. Deretter er anbefalt dose 20 mg én gang daglig som forebyggende behandling. Til pasienter med moderat (kreatininclearance 30–49 ml/minutt) eller alvorlig (kreatininclearance 15–29 ml/minutt) nedsatt nyrefunksjon skal en dosereduksjon fra 20 mg én gang daglig til 15 mg én gang daglig vurderes dersom pasientens antatte blødningsrisiko er høyere enn risikoen for tilbakevendende DVT og LE. Anbefalingen om bruk av 15 mg er basert på farmakokinetisk modellering og er ikke undersøkt klinsk ved disse forholdene (2).
Blødningsrisiko sett i studier
Stort sett lik blødningsrisiko er sett ved behandling med rivaroksaban sammenlignet med warfarin. Et unntak er sett i EINSTEIN-PE studien, der ca 2400 pasienter ble behandlet med rivaroksaban mot DVT, med eller uten samtidig LE, og ca 2400 pasienter fikk standard behandling med heparin og warfarin. Andel med alvorlige blødninger var signifikant lavere blant pasientene som ble behandlet med rivaroksaban. Dette er allikevel vanskelig å tolke fordi andelen som samtidig brukte lavdose platehemmere ikke var angitt (2,4).
KONKLUSJON
Samtidig bruk av rivaroksaban og ASA gir økt blødningsfare, men er ikke kontraindisert. Stor forsiktighet skal utvises og inkludere en samlet vurdering av blødningsrisiko opp mot tromboserisiko samt pasientens alder og nyrefunksjon.
- Helsedirektoratet. Informasjon om warafrin og de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban (IS-2050). Versjon 21. mars 2014. www.helsedirektoratet.no
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Xarelto 20 mg. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sett 9. mai 2014).
- RELIS database 2013; spm.nr. 3205, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
- EINSTEIN–PE Investigators. Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2012; 366: 1287-1297.