Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Noritren kombinert med metylfenidat eller atomoksetin



Fråga: Lege henvender seg vedrørende en kvinne i tyveårene som har fått diagnosen ADHD. Det er aktuelt med oppstart av medikamentell behandling. Pasienten bruker nortriptylin (Noritren) mot smerter. Kan nortriptylin kombineres med metylfenidat eller eventuelt atomoksetin (Strattera)?

Svar: Det antas at pasienten bruker nortriptylin i lav dose, ettersom indikasjonen er smertebehandling.

Nortriptylin og metylfenidat
Metylfenidat antas å blokkere presynaptisk reopptak av noradrenalin og dopamin, mens nortriptylin hemmer reopptak av noradrenalin og serotonin (1a,1b). Teoretisk kan den samlede sympatomimetiske effekten gi økt risiko for bivirkninger som hypertensjon, økt hjertefrekvens og arytmier. Raskt innsettende hypertensjon ved kombinasjonsbehandling med metylfenidat/TCA er beskrevet i eldre litteratur (2). Studier av imipramin har vist nedsatt metabolisme ved samtidig bruk av metylfenidat. Det er uklart om dette også gjelder nortriptylin (3). Plasmakonsentrasjonsmåling etter oppstart, doseendring og seponering kan bekrefte eller utelukke en slik interaksjon hos den enkelte pasient.

Nortriptylin og atomoksetin
Atomoksetin er en selektiv og potent inhibitor av presynaptisk noradrenalin transportprotein (1c). Samtidig bruk av atomoksetin og andre medikamenter som påvirker noradrenalin kan resultere i additive effekter av ukjent klinisk relevans. Kombinasjonen oppfattes ikke som kontraindisert, men man rådes til å utvise forsiktighet (4). Dette kan innebære langsom dosetitrering og ekstra oppmerksomhet i forhold til bivirkninger. Farmakokinetiske interaksjoner forventes ikke (3).

OPPSUMMERING/VURDERING
Nortriptylin kan kombineres med metylfenidat, men man bør være oppmerksom på at plasmakonsentrasjonen av nortriptylin kan øke. Konsentrasjonsmålinger kan være nyttige. Man forventer ikke farmakokinetiske interaksjoner mellom nortriptylin og atomoksetin. For begge kombinasjoner foreligger det en teoretisk risiko for synergieffekt på noradrenalinsystemet som blant annet kan gi bivirkninger som takykardi og blodtrykkstigning. For aktuelle pasient, som antagelig bruker nortriptylin i lav dose, vil sannsynligvis ingen av kombinasjonene være problematiske.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Ritalin b) Noritren c) Strattera. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sett: 21. mai 2014).
  2. RELIS database 2010; spm.nr. 3705, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  3. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/, søk: 21. mai 2014).
  4. Drug Interactions Checker (USA). http://www.drugs.com/drug_interactions.html (Søk: 21. mai 2014).