Hypertensjonsbehandling, AII blokkere vs ACE hemmere
Fråga: Hos pasienter der en ikke kommer til målet med kombinasjon av betablokker, kalsimantagonist (max dose) og komb ACE-hemmer og diuretikum, vil det gi ytterligere effekt å bytte ut ACE-hemmer, eks renitec comp, med AII-blokker, eks diovan comp? Er AII-blokkere generelt mer potent enn ACE hemmere? Noe annet forslag til bytte?
Svar: Svaret er diskutert med spørsmålsstiller per telefon. Det skriftlige svaret baserer seg i sin helhet på «2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension». Der finnes algoritmer for behandling av ulike pasientgrupper, med ulike grunnlidelser. De ulike antihypertensiva har noe ulike fordeler og bivirkninger. Mekanismen for god effekt på kardiovaskulære hendelser og mortalitet, er blodtrykkssenkningen i seg selv, uavhengig av medikament.
Generelt er ACE-hemmere og angiotensin reseptor-blokkere ansett som likeverdige i antihypertensiv behandling. En stor studie (ONTARGET) fant ingen signifikante forskjeller mellom ramipril og telmisartan, med tanke på kardiale hendelser, hjerneslag og total-overlevelse, samt utvikling av latent diabetes. Hypotesen om assosiasjon mellom angiotensin reseptor-blokkere og kreft er blitt avkreftet i en stor meta-analyse.
Når det gjelder behandlingsrefraktær hypertensjon er første intervensjon livsstilstiltak. Man vet at langtidsoppfølging av slike tiltak er dårlig hos de fleste hypertonikere. Regelmessige kontroller og repetisjon av tiltak er viktig for å komme i mål med ønsket blodtrykk. Det anbefales råd om røykeslutt, vektreduksjon, reduksjon av alkoholinntak, oppfordring til fysisk aktivitet med moderat intensitet 30 minutter minst fem ganger i uken, redusere saltinntakt til mindre enn 5 g pr 24 timer. Øke inntak av frukt og grønt, og redusere inntak av mettet fett og totalt fettinntak. For eksempel har man vist at 5 kg vektreduksjon reduserer blodtrykk med 3.5-4.5 mmHg.
Behandlingsanbefalingen generelt er ulike kombinasjoner følgende medikamenter; betablokker, thiazid, angiotensin reseptor-blokkere, ACE-hemmere (angiotensin reseptor-blokkere og ACE-hemmer brukes ikke samtidig), kalsium antagonister, og eventuelt andre antihypertensiva. Som oftest er det ved behandlingsrefraktær hypertensjon behov for minst tre ulike medikamenter. Det er viktig å evaluere etter medikamentendringer, og seponere medikamenter som ikke har effekt på blodtrykket. Hos noen pasienter har man sett god effekt av mineralkortikoid reseptor-antagonister som spironlaktone, eller eplerenone, eventuelt økt dose diuretika. Noen har effekt av å skifte til loop-diuretika fra thiazide. Amiloride kan legges til thiazide, men man må være obs på økning i kalium, spesielt hos pasienter med redusert GFR.
KONKLUSJON: ACE-hemmere og angiotensin reseptor-blokkere ansett som likeverdige i antihypertensiv behandling. Man bør fokusere på livsstilstiltak ved behandlingsrefraktær hypertensjon, og mange har behov for minst tre medikamenter. Ulike kombinasjoner kan forsøkes, og det er viktig å evaluere effekt og bivirkninger. Antihypertensiv behandling er kompleks, og bør tilpasses pasienten individuelt. Anbefaler derfor guidelines for ytterligere informasjon.
Referenser:- Mancia G. Fagard R. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Blood Press. 2014 Feb;23(1):3-16