Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Skifte fra moklobemid til andre antidepressiva



Fråga: Hvor raskt kan en skifte fra Aurorix (moklobemid) til andre antidepressiva eller fra andre antidepressiva til Aurorix? Henvendelse fra er en farmasøyt som finner uenighet i forskjellige kilder om en kan ha direkte overgang eller om man må ha en utvaskingsperiode ved skifte mellom Aurorix og andre antidepressiva.

Svar: Monoaminoksydasehemmere er en heterogen gruppe medikamenter som har det til felles at de hemmer den oksydative deamineringen av naturlig forekommende aminer. De har effekt på depresjoner, men bruken av midlene har vært liten først og fremst pga bivirkninger, hvor den viktigste er hypertensive kriser i forbindelse med inntak av tyraminrik mat. De tradisjonelle MAOI var uselektive samt irreversibelt bundet til enzymet i mitokondrier. Dette gav høy bivirkningsfrekvens og langvarig effekt. Moklobemid er en nyere MAOI som tilnærmet spesifikt selektivt hemmer MAO-A. Den er reversibelt bundet til enzymet i mitokondrier i motsetning til de tradisjonelle MAOI. Dette fører til at moklobemid i vesentlig grad skiller seg ut fra de tradisjonelle MAOI ved at det har mer kortvarig effekt og ikke minst mindre bivirkninger (1,2,3).

Det er vanligvis anbefalt forsiktighet ved skifte fra et MAOI til andre antidepressiva. Flere kilder anbefaler et behandlingsfritt intervall mellom skifte fra en MAOI til en annen MAOI eller til et tricyklisk antidepressivum (TCA). Det behandlingsfrie intervallet varierer noe, men ligger på 1-2 uker (4,5). Noen firmaer anbefaler også halv dose av MAOI første behandlingsuke (4). Flere kilder omtaler her MAOI generelt, også inkludert moklobemid.

Et skifte fra moklobemid til/fra andre antidepressiva er sannsynligvis forbundet med mindre risiko for interaksjoner enn de tradisjonelle MAOI, og det er derfor ikke nødvendig med en så lang pause i forbindelse med skifte av medikament. Felleskatalogen (6) hevder at behandling med TCA eller andre antidepressiva kan startes uten utvaskingsperiode etter behandling med moklobemid og omvendt. FASS (7) anbefaler likevel ett døgns pause før start av behandling med TCA eller andre antidepressiva etter at moklobemid er seponert. Den svenske databasen Drugline (8) har behandlet tilsvarende problemstilling og disse er i samsvar med anbefalingene fra FASS. De bemerker at ved skifte fra TCA til moklobemid er faren for serotonin-syndrom tilstede, men at det kun er sett ett tilfelle ved denne typen behandling.

Kahn et al (9) spurte 33 klinikere om deres erfaringer vedrørende skifte fra TCA til MAOI, samt at litteratur på området ble gjennomgått. Resultatet tydet på at slik praksis var forbundet med lite/ingen interaksjonsproblemer. Forfatterne konkluderer med at det muligens er overdrevent konservativt med å anbefale en medikamentfri uke mellom de to typene preparater. Dette støttes av Zimmer et al (10) som tok for seg forskjellige interaksjonsstudier med moklobemid. De finner at amitriptylin og desipramin kan erstatte eller legges til moklobemid uten medikamentfritt intervall. De konkluderer derfor med at den gamle regel om et terapifritt intervall mellom MAOI og TCA, ikke lenger gjelder mellom moklobemid og TCA.

Tiller (3) konkluderer noe anderledes i sin oversiktsartikkel om moklobemid. Riktignok hevdes det at interaksjon mellom moklobemid og andre medikamenter er få og milde. Videre at pga.moklobemids korte halveringstid (T 1/2=1-4 timer), kan man skifte fra dette til et annet antidepressivum i løpet av ett døgn. Imidlertid har de fleste TCA lenger halveringstid (omkring 24 timer) og forfatteren anbefaler da at en venter 4 halveringstider før en starter med et annet antidepressivum, f.eks moklobemid dersom pasienten i utgangspunktet står på et TCA.

Den amerikanske databasen Micromedex (11) anbefaler 2 ukers pause etter seponert MAOI før start av SSRI (selektive serotonerge reopptakshemmere). For fluoxetin (en SSRI, ikke registrert i Norge) anbefales 5 ukers pause etter seponering før start av MAOI. Bakgrunnen for sistnevnte lange pause er at fluoxetin og dens aktive hovedmetabolitt har svært lang halveringstid (T 1/2 henholdsvis ca. 3 dager og 8 dager). Kombinasjon av disse to typer preparater kan gi fare for serotonergt syndrom som kan gi hypertermi, myoklonus, hypertensjon, hyperaktivitet, tremor og sedasjon. (Micromedex angir dette også for moklobemid.) Imidlertid ble denne problemstillingen tatt opp i en studie (12) der det ble gitt kombinasjonen fluvoxamin og moklobemid. Man fant da kun milde til moderate bivirkninger og serotonergt syndrom ble ikke sett.

Konklusjon Ved skifte til/fra moklobemid og et annet antidepressivum er det divergerende syn på nødvendigheten av et terapifritt intervall. Felleskatalogen angir at et slikt intervall er unødvendig, i Sverige anbefales ett døgn. De fleste kilder skiller ikke mellom de tradisjonelle MAOI og moklobemid og anbefaler dermed en pause på ca 2 uker mellom de to medikamentregimer. I følge flere kilder er dette for konservativt for moklobemids vedkommende, særlig dersom kombinasjonen gjelder TCA. Imidlertid synes det å være noe mer skepsis dersom skifte gjelder moklobemid og en SSRI. Årsaken til dette er faren for serotonergt syndrom.

Referenser:
  1. Norsk Legemiddelhåndbok 1994-95: 307-8.
  2. Dukes MNG, editor. Meyler's Side Effects of Drugs 1992; 12th ed.: 40.
  3. Tiller JW. Clinical overview on moclobemide. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1993; 17 (5): 703-12.
  4. McEvoy GK, editor. American Hospital Formulary Service (AHFS) Drug Information 1995: 1467.
  5. Goodman Gilman A, editor. The Pharmacological Basis of Therapeutics 1992; 8th ed.: 414-8.
  6. Felleskatalogen 1994/95: 93-5.
  7. FASS Läkemedel i Sverige 1995: 165-6.
  8. Drugline database (Sverige) 1992, sp.nr.08900.
  9. Kahn D et al. The safety of switching rapidly from tricyclic antidepressants to monoamine oxidase inhibitors. J Clin Psychopharmacol 1989; 9 (3): 198-202.
  10. Zimmer R et al. Interaction studies with moclobemide. Acta Psychiatr Scand 1990; 360 (suppl): 84-6.
  11. Drugdex. Drug Evaluations. Moclobemide. Micromedex Database 1974-95; vol. 84.
  12. Amrein R et al. Interactions of moclobemide with concomitantly administered medication: evidence from pharmacological and clinical studies. Psychopharmacology 1992; 106: S24-S31