Hepatitt C, forhøyede leverprøver og mianserin
Fråga: Spørsmålet gjelder pasient med hepatitt C og bruk av mianserin (Tolvon). Pasient i slutten av 30-årene med psykisk lidelse, klaffeoperert, hjerteinfarkt og kjent hepatitt C. Nylig startet med mianserin 60 mg 1 gang daglig. Leverprøver tatt før oppstart med mianserin; ASAT 120, ALAT 210-251, GT 171-148, ALP 112, og 2 uker etter oppstart; ASAT 159, ALAT 282, GT 113, ALP 101. Pasienten er henvist infeksjonsmedisiner med tanke på sin hep C og skal til kontroll om en måneds tid. Er det trygt med tanke på leverprøvene og hepatitt C å kontinuere mianserin?
Pasient bruker i tillegg følgende medikamenter: metoprolol depot, ramipril, acetylsalisylsyre (Albyl-e), atorvastatin (Lipitor), klopidogrel (Plavix), pantoprazol (Somac), zopiklone, gabapentin (Neurontin), kvetiapin 250 mg, diazepam (Vival), melatonin (Circadin), klorprotiksen (Truxal).
Svar: Mulig legemiddelindusert leverskade er rapportert ved bruk av mianserin (Tolvon). I preparatomtalen er alvorlig leversykdom angitt som kontraindikasjon. Forhøyede leverenzymverdier, gulsott og hepatitt er beskrevet som kjente bivirkninger av mianserin (1). Kasuistikker som beskriver leverskade ved mianserinbehandling har ikke vist direkte sammenheng med plasmakonsentrasjon av mianserin eller metabolitten desmetylmianserin, men i enkelte tilfeller har dosereduksjon gitt bedring av leverfunksjon. Fra produsent er det rapportert 138 kjente tilfeller av lever eller -galleforstyrrelser assosiert med mianserinbehandling. I 23 av tilfellene viste ASAT eller ALAT verdier over 120 U/L (2).
Målinger av leverenzymer som ALAT, ASAT og gamma-GT gir imidlertid ingen god veiledning i hvor stor grad leverens evne til å bryte ned legemidler er nedsatt. Leveren har en betydelig reservekapasitet når det gjelder legemiddelmetabolsk funksjon. Mindre økninger i serumnivåene til ALAT, ASAT og gamma-GT vil derfor neppe påvirke metabolismen av legemidler nevneverdig (3). Det er først ved mer uttalte leverskader med sviktende proteinsyntese at metabolismen av legemidler vil bli redusert. Hvis albuminkonsentrasjonen i plasma og INR-nivåene ikke er påvirket, er det liten grunn til å redusere legemiddeldosen.
I det aktuelle tilfellet kan det være vanskelig å avgjøre hvorvidt økning i leververdier er legemiddelindusert eller skyldes pasientens leversykdom. Rundt 60 % av pasienter med hepatitt C har forhøyede leverprøver og de kan fluktuere over tid (4). Ved kronisk hepatitt C kan de vanligvis fluktuere opp til rundt 5 x øvre referanseområde. Når det er kraftigere fluktuasjoner opp mot 10 x øvre referanseområde vil andre årsaker (alkohol/legemidler/andre infeksjoner) enn infeksjonen være av betydning.
Mianserin har beskjeden antidepressiv effekt alene, og brukes som regel som adjuvant behandling til annen antidepressiv behandling eller for sedative egenskaper. Ved svak indikasjon for bruk av legemiddelet kan det forsøksvis seponeres. Endring av leverprøver etter dette tiltaket vil ikke ut fra det overstående nødvendigvis bevise en bivirkning. De tre viktigste legemiddelgruppene hyppigst assosiert med leverskade i vanlig dosering er NSAIDs, antibiotika og antiepileptika. Ved overdose er paracetamol aktuell.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Tolvon. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 4. juli 2014).
- Otani K, Kaneko S et al. Hepatic injury caused by mianserin. BMJ 1989; 19;299(6697):519.
- Spigset O. Bruk av legemidler ved nedsatt nyrefunksjon.Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125:2645?–?6
- Mehta SH, Netski D et al. Liver enzyme values in injection drug users with chronic hepatitis C. Digestive and Liver Disease 2005; 37: 674–680.