Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Uforandret INR-verdi etter oppstart med warfarin



Fråga: En pasient startet på warfarin for 8 dager siden pga lungeemboli. Vanlig oppstartsregime med startdose på 3x2,5 mg ble gitt. INR ble målt på dag 5 og 8, men begge gangene var verdien 1,0. Etter første slike måling ble dosen økt noe, men dette økte altså ikke INR-verdien.

INR ble målt på legekontoret, og andre pasienter hadde normale verdier med det samme måleinstrumentet. Pasienten bruker enoksaparin (Klexane), i overgangsfasen ved warfarin-oppstart, men ingen andre legemidler. Compliance er ansett å være god, og pasienten tar ikke tilskudd av K-vitamin. Fastlegen ønsker råd om mulige årsaker til pasientens upåvirkede INR-verdi og om tiltak videre.

Svar: Problemstillingen ble diskutert med lege ved laboratorieklinikk med spesiell kompetanse på antikoagulasjon (1). Det kan være flere årsaker til at pasientens INR-verdi ikke har blitt påvirket av warfarin-behandlingen. I første omgang bør man utrede muligheten for feil ved analyse eller interferens på prøven ved at neste prøve sendes til et sykehuslaboratorium samtidig som den analyseres ved legekontoret.

Hvis ikke dette kan forklare pasientens INR-verdi bør fastlegen kontakte en hematolog for å få hjelp til å vurdere tiltak, og behov for genotyping (1). Det er vist at DNA-variasjon i genene for CYP2C9 (metabolsk omdannelse av S-warfarin) og VKORC1 (vitamin K1 epoksid reduktase = målenzymet for warfarin) kan forklare opp til 30–50% av variabiliteten i warfarindoseringen. Det er beskrevet arvelige mutasjoner eller polymorfismer (allele varianter) i arveanleggene som koder for ulike CYP-enzymer og VKORC1. I tillegg til genetisk variasjon forekommer såkalt «warfarinresistens», noe som innebærer at pasientene trenger høyere dose enn normalt. Ekte warfarinresistens er sjeldent (< 0,1%) og defineres som et dosebehov av warfarin på mer enn 70 mg per uke for å opprettholde INR-verdien i terapeutisk område (2).

Referenser:
  1. Overlege. Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland universitetssykehus, pers.medd. 28. august 2014.
  2. Reikvam Å, Sandset PM (red.). Warfarinbehandling i praksis - tryggere antikoagulasjon. http://legeforeningen.no/PageFiles/25973/Warfarinbehandling%20i%20praksis.pdf (Oppdatert i 2010).