Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Lavdose naltrekson (LDN) ved ME/CFS



Fråga: Spørsmålsstiller har en pasient med mangeårig ME (kronisk utmattingssyndrom) som har lest om LDN (low dose naltrexone). Legen ønsker å vite om det finnes noe erfaring, om det er bivirkninger, og om det ansees som trygt å forsøke. Er det andre legemiddel med ME-indikasjon?

Svar: RELIS har hatt flere spørsmål om lavdose naltrekson og ME (kronisk utmattelsessyndrom/CFS) tidligere, der man konkluderer med at det ikke finnes publiserte studier som dokumenterer at LDN har effekt ved ME/CFS (1,2). Det finnes fremdeles ikke dokumentasjon for slik behandling ved oppdatert søk i Pubmed og Embase.

Det finnes imidlertid en review artikkel publisert i Clinical Rheumatology i 2014 om LDN som ny anti-inflammatorisk behandling av kronisk smerte (3). Denne gjennomgår hypoteser omkring virkningsmekanismen for LDN. Man vet at naltrekson i høyere doser blokkerer mu- og delta-opioid reseptorer, i tillegg til kappa reseptorer. Disse er assosiert med endogene analgetiske prosesser, og det virker dermed ulogisk å gi smertepasienter medisin som demper kroppens endogene opioid aktivitet. Imidlertid virker natreksone også på non-opioidreseptorer (Toll-like reseptor 4 eller TLR4) som finnes på makrofager som for eksempel mikroglia. Aktiverte mikroglia produserer en mengde inflammatoriske faktorer (bl.a. proinflammatoriske cytokiner, substans P, NO), som igjen vil kunne gi symptomer som sykdomsfølelse, smertesensitivering, fatigue, søvnforstyrrelser. Man mangler større kliniske studier for å vurdere effekt, men artikkelen henviser til mindre studier med LDN gitt til fibromyalgipasienter, der gruppen som fikk LDN rapporterte reduksjon av smerte i forhold til gruppen som mottok placebo. Man fant også effekt på generell livskvalitet og humør, mens det ikke gav effekt på søvn og fatigue (4).

Pasienter med ME/CFS har ofte et betydelig smertebilde, og diagnosene fibromyalgi og ME/CFS vil ha overlappende elementer i symptomatologi. Man kan derfor ikke utelukke at erfaringen fra overnevnte studier med fibromyalgipasienter kan overføres til ME/CFS pasienter. Det er i miljøet som arbeider med ME pasienter ved Haukeland Universitetssykehus kjent at noen pasienter opplyser om god effekt av LDN for smerter(5).

Det er i rewiev artikkelen oppgitt lite alvorlige bivirkninger ved bruk av LDN (3). Imidlertid er det utført svært få kliniske studier med naltrekson i de aktuelle dosene, dvs ca 1/10 av vanlig dose brukt til rusavhengighet. Legemiddelverket angir at risiko for alvorlige bivirkninger ansees som liten (6).

ME/CFS er foreløpig en sykdom med ukjent etiologi. Det finnes ingen registrerte preparater med ME/CFS som indikasjon. Det finnes mange medikamenter som har vært forsøkt, men ingen har kunnet bevise sikker effekt i større pasientgrupper (7). Det er publisert en studie med rituximab behandling av ME-pasienter, der 67 prosent av pasientene i rituximab-gruppen og 13% i placebogruppen fikk moderat eller god respons av ME symptomer (8). Ved rituximab behendling får man et raskt fall i B-celler, imidlertid fikk pasientene effekt på sykdommen etter 2-7 måneder, noe som kan gi mistanke om at responsen var avhengig av eliminasjon av antistoffer. Ut fra dette oppfattes ME/CFS som en mulig autoimmun sykdom. Med bakgrunn i denne studien er man i disse dager i gang med en større placebokontrollert studie med rituximab der man skal inkludere 152 pasienter ved 5 sykehus i Norge (5).

KONKLUSJON
Det mangler studier på effekten av LDN ved ME/CFS, men en studie på fibromyalgipasienter, samt kasuistikker kan antyde effekt på smertebildet hos ME/CFS pasienter, men det er ikke vist å gi effekt på fatigue hos fibromyalgipasientene. Det er få alvorlige bivirkninger ved bruk av LDN. Man har imidlertid lite erfaring med denne pasientgruppen og med aktuell dose naltrekson. Det finnes foreløpig ingen medikamenter med ME/CFS som indikasjon.

Referenser:
  1. RELIS database 2013; spm.nr. 2717, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
  2. RELIS database 2012; spm.nr. 1685, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
  3. Younger J. et al. The use of low-dose naltrexone (LDN) as a novel anti-inflammatory treatment for chronic pain. Clin Rheumatol 2014; 33: 451–9.
  4. Younger J. et al. Low-dose naltrexone for the treatment of fibromyalgia: findings of a small, randomized, double-blind, placebo-controlled, counterbalanced, crossover trial assessing daily pain levels. Arthritis Rheum 2013; 65(2): 529-38.
  5. Professor. Avdeling for kreftbehandling og medisinsk fysikk, Haukeland Universitetssykehus, pers.medd. september 2014.
  6. Statens legemiddelverk. Lavdose naltrekson – hva vet vi? www.legemiddelverket.no (Sist oppdatert: 12. mars 2013)
  7. Gluckman SJ et al. Treatment of chronic fatigue syndrome. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Litteratur rewiev: juli 2014)
  8. Fluge Ø et al. Benefit from B-lymphocyte depletion using the anti-CD20 antibody rituximab in chronic fatigue syndrome. A double-blind and placebo-controlled study. PLoS One 2011; 6(10).