Hjertesvikt og pregabalin
Fråga: 78 år gamal kvinne som hadde hjarteinfarkt i 2004 og som fekk postinfarktsvikt i tillegg til atrieflimmer. Ho vert soleis sviktbehandla med Lanoxin (digoksin), Selo-Zok (metoprolol), Atacand (kandesartan), Furosemid (furosemid) i tillegg til Marevan (warfarin) og Simvastatin (simvastatin). I januar oppstart med Lyrica (pregabalin) pga postherpetisk nevralgi. Svært god lindrande effekt. Dei siste månadene aukande symptom på hjartesvikt. På bakgrunn av dette vart Lyrica seponert, pasienten fekk auka dosen med Furosemid, og vart mykje betre, ho gjekk ned 4 kg i vekt på 4 dgr. Problemet er at nervesmertene vart uuthaldelige etter seponering av pregabalin. Lege ser dette har vore kommentert før i 2007, men kor sikker er samanhengen mellom hjartesvikt og bruk av Lyrica? Pasienten har ikkje tidlegare hatt nytte av Neurontin (gabapentin), og karbamazepin har lege erfaring med kan interagere med Marevan. Forslag til tiltak? Fra en fastlege.
Svar: Trisykliske antidepressiva (nortriptylin, amitriptylin) og kalsium kanal alfa-2-delta subenhet ligander (gabapentin, pregabalin) utgjør førstevalg i behandling av postherpetisk nevropati. Lokal lidokain salve/plaster er et førstevalg hvis den nevropatiske smerten er lokalisert (1). Sistnevnte alternativ gir lite systemiske bivirkninger.<br> <br>TCA:<br>Effekt ved depresjon og søvnløshet. Ulemper er antikolinerge effekter, ortostatisme og advarsel mot høye doser (> 100 mg) ved hjertesykdom. Rutinemessig EKG hos pasienter > 40 år anbefales. Senker krampeterskel og brukes med forsiktighet hos eldre.<br> <br>Gabapentin/Pregabalin:<br>Effekt ved angst, søvnløshet og epilepsi. Kan gi svimmelhet og ødemer. Behov for dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon. Risiko for misbruk av pregabalin sammen med opioider og benzodiazepiner.<br> <br>Etter markedsføring av pregabalin er kongestiv hjertesvikt rapportert. Kongestiv hjertesvikt er hyppigst sett hos eldre med kardiovaskulære lidelser og som får behandling med pregabalin for nevropatisk smerte. Pregabalin bør brukes med forsiktighet hos disse pasientene. Seponering av pregabalin kan reversere reaksjonen (2). Hos den aktuelle pasienten kan bivirkninger av pregabalin kombinert med redusert nyrefunksjon (eldre) ha bidratt til å forverre hjertesvikt.<br> <br>Tiltak:<br>Hvis det er indikasjon for ny oppstart med pregabalin anbefales en døgndose (min-max) på 150-600 mg (fordelt på 2-3 doser) med gradvis titrering over 4 uker. Vurder evt reduksjon av pasientens dose basert på kreatininclearance (se tabell fra SPC, vedlagt) (2). I tillegg anbefales serumkonsentrasjonsmålinger (medikamentfastende rett før neste dose) av pregabalin (halveringstid: 6,3 timer ved normal nyrefunksjon, likevekt etter drøyt 30 timer evt vente til 2 døgn etter oppstart med regelmessig dosering). Veiledende referanseområde er 5-30 µmol/L, men viktig å titrere til laveste effektive dose hos denne pasienten.
Referenser:- O`Connor AB, Dworkin RH. Treatment of neuropathic pain: an overview of recent guidelines. Am J Med 2009; 122: S22-32.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Monografi. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 22. november 2011).