Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bytte av aromatasehemmer ved adjuvant brystkreftbehandling



Fråga: Kvinne i sutten av 40-årene med hormoreseptor positiv brystkreft. Operert med brystbevarende kirurgi i 2013 og strålebehandlet. Har tidligere brukt tamoxifen som adjuvant behandling frem til hun fjernet ovariene (pga cyste) i januar 2014. Deretter overgang til letrozol (Femar). På grunn av svært alvorlige bivirkninger i form av muskel og leddsmerter ønsker en nå å prøve anastrozol (Arimidex) for å se om det kan gi mindre bivirkninger. Det er ikke tilfelle av leddgikt (normale prøvesvar). Lege starter behandling, men ønsker vurdering fra RELIS. Bytte vil også bli diskutert med onkolog.

Svar: I Norge finnes det tre aromatasehemmere på markedet (1). Anastrozol og letrozol er reversible ikke-steroide aromatasehemmere og eksemestan er en irreversibel steroid aromatasehemmer. Alle substansene reduserer østrogennivået hos postmenopausale kvinner ved å inhibere perifer østrogendannelse (aromatisering).

Muskel- og leddsmerter er vanlige bivirkninger av aromatasehemmere (AI) og beskrives som alvorlig hos 1/3 av pasienter som får slik behandling. Alvorlige muskelskjelettbivirkninger angis i en kilde å være årsak til seponering hos 10-20 % av pasienter som utvikler slike bivirkninger (2,3).

Mekanismen for å utvikle muskel- og leddbivirkninger er ukjent, men en tror at det kan ha sammenheng med reduksjon i østrogennivået. Det er derfor ikke opplagt at bytte av preparat innen gruppen vil gi reduserte bivirkninger. Selv om bivirkningene anses for å være en klasseeffekt er det publisert studier som kan tyde på at det kan være individuelle forskjeller i toleranse mellom de forskjellige preparatene. Effekten av de ulike AI anses for å være lik (3).

I en studie angis det at omlag 1/3 av kvinner som utviklet alvorlige symptomer mens hun fikk sin første AI opplevde bedring ved bytte til en annen (4). En annen studie beskriver at over 70 % av kvinnene som byttet til letrozole tolererte dette, etter tidligere å ha opplevd uholdbare bivirkninger av anastrozol. Letrozol ble i gjennomsnitt tolerert i 6 måneder (3,5). Et bytte mellom AI kan altså tenkes å forlenge adjuvant hormonterapi i postmenopausale kvinner med hormonreseptor positiv brystkreft plaget med alvorlige muskelbivirkninger. Total adjuvant endokrin behandlingstid er fremdeles 5 år.

Aktuelle pasient
På grunn av alvorlige muskel- og leddsmerter ved oppstart med letrozol har aktuelle kvinne byttet til en annen aromatasehemmer, anastrozol. Selv om muskelbivirkninger anses som en klasseeffekt av AI, er det flere studier som tyder på at bytte av preparat innen gruppen kan gi reduserte bivirkninger hos enkeltindivider. På bakgrunn av den informasjonen som er tilgjengelig per i dag synes det naturlig å forsøke bytte til anastrozol for aktuelle kvinne.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (16. september 2014).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Femar, b) Arimidex, c) Aromasin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 16. september 2014).
  3. Pritchard K. Adjuvant endocrine therapy for non-metastatic, hormone receptor-positive breast cancer. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 5. august 2014).
  4. Briot K1, Tubiana-Hulin M et al. Effect of a switch of aromatase inhibitors on musculoskeletal symptoms in postmenopausal women with hormone-receptor-positive breast cancer: the ATOLL (articular tolerance of letrozole) study. Breast Cancer Res Treat 2010; 120(1): 127-34.
  5. N. Lynn Henry, Faouzi Azzouz et al. Predictors of Aromatase Inhibitor Discontinuation as a Result of Treatment-Emergent Symptoms in Early-Stage Breast Cancer. J Clin Oncol 2012; 30(9): 936–942.