Adjuvant kjemoterapi hos MS-pasient
Fråga: Kreftlege henvender seg vedrørende en pasient som er operert for et høygradig bløtvevssarkom hvor det planlegges adjuvant kjemoterapi med doksorubucin og ifosfamid. Pasienten har i tillegg en mild grad av multippel sklerose. Kan doksorubicin og ifosfamid påvirke MS-tilstanden negativt? For eksempel er det kjent at ifosfamid kan gi forbigående cerebral påvirkning med forvirring. Er det grunn til å være tilbakeholdne med kjemoterapi hos denne pasienten, eller er det rimelig å behandle henne på lik linje med andre kreftpasienter?
Svar: Cytostatika og MS Vi har ikke funnet generelle anbefalinger som omhandler adjuvant kjemoterapi ved samtidig multippel sklerose (MS). Det er først og fremst i forbindelse med terapimuligheter for MS at cytostatika omtales sammen med denne diagnosen i litteraturen. For eksempel brukes både cyklofosfamid, metotreksat og mitoxantron ved progressiv MS (1).
Det er rapportert bedring av MS-sykdommen hos pasienter som har fått kjemoterapi som ledd i kreftbehandling (2).
Doksorubicin og MS
Forsiktighetsregler ved MS er ikke oppgitt i vanlige kilder (3a, 4a). Manglende passering av blod/hjerne-barrieren (5a) kan forklare at doksorubicin i klinisk praksis sjelden assosieres med nevrologiske bivirkninger.
Ifosfamid og MS
Det er ikke funnet informasjon om forsiktighetsregler ved MS, men ifosfamid er assosiert med en rekke nevrologiske bivirkninger. Disse er vanligvis milde og reversible, men alvorlige nevrologiske bivirkninger er også rapportert. Forekomsten av sistnevnte oppgis i preparatomtalen til Holoxan (ifosfamid) som lavere enn 0,1 % (3b). Insidens av nevrotoksisistet i en eller annen form er i en annen kilde oppgitt å være 15% (4b).
Nevrotoksiske effekter kan manifestere seg i løpet av noen timer eller få dager etter første dose. Ved seponering vil symptomene stort sett gå tilbake innen 72 timer. I noen tilfeller har symptomene vedvart eller restitusjon vært ufullstendig. Fatale utfall av CNS-toksisitet er rapportert (3b, 4b). Det anbefales tett monitorering for å oppdage symptomer på nevrotoksisitet da disse fordrer seponering. Behandling med metylblått kan fremskynde symptomlette og muligens redusere risiko for alvorlig sekvele (4b).
En kilde angir at alvorlig encefalopati forekommer hos 10-40 % ved bruk av høye doser ifosfamid. Nyresvikt, nedsatt leverfunksjon, elektrolyttforstyrrelser og legemiddelinteraksjoner er noen av de foreslåtte risikofaktorene for ugunstige nevrologiske effekter (5b).
Til tross for at isofosfamid er assosiert med en rekke nevrologiske bivirkninger har RELIS ikke funnet informasjon som beskriver klinisk relevans av disse for MS-pasienter. Med tanke på likhet vedrørende virkningsmekanisme kan man i teorien forvente delvis overlappende egenskaper med cyklofosfamid når det gjelder effekt på MS-sykdommen i seg selv og bivirkninger.
KONKLUSJON
Litteratursøk har ikke avdekket spesifikke anbefalinger for adjuvant kjemoterapi hos MS-pasienter. Bruk av doksorubicin forventes ikke å ha innvirkning på sykdom i sentralnervesystemet. Ifosfamid er forbundet med både milde og alvorlige, nevrologiske bivirkninger, men RELIS har ikke kjennskap til om dette er særlig klinisk relevant ved MS. Bedring av MS-sykdommen er også en mulighet ved bruk av cytostatika.
- Olek MJ. Treatment of progressive multiple sclerosis in adults. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 1. juli 2014).
- Santos-García D, Prieto JM et al. Clinical course of multiple sclerosis in patients treated with cytostatic drugs for cancer ABSTRACT. Rev Neurol. 2009. 16-31; 48(2): 71-4.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Doxorubicin Accord b) Holoxan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: a: 24. juni 2013 b: 25. februar 2014).
- Micromedex® 2.0 (online). a) Doxorubicin b) Ifosfamide (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sett 2. oktober 2014).
- Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). In: Medicines Complete. a) Doxorubicin b) Ifosfamide.