Parestesier og legemidler
Fråga: En pasient, 75 år gammel mann, med stikkende smerter av ukjent årsak blir henvist til sykehusapoteket av nevrofysiolog for å se nærmere på eventuelle legemiddelbetingede årsaker til smertene. Pasienten bruker en rekke legemidler peroralt: losartan 50 mg, warfarin 2.5 mg varierer, furosemid 40 mg, digoksin 0.25 mg, zopiklon 7.5 mg, Paralgin Forte (paracetamol + kodein) varierende dose, B-kompleks og et Ginkgo biloba preparat. Mannen har det siste halvåret fått noen medikamentelle behandlinger i forbindelse med andre lidelser. Han har gått gjennom to nyresteinknusingsprosedyrer og fikk trimetoprim-sulfa kur av ukjent varighet i forbindelse med dette. Videre fikk han trippelkur for H. pylori infeksjon: omeprazol - metronidazol - klaritromycin. Han har også fått cisaprid. Det opplyses ikke om styrke og varighet. Pasientens plager beskrives som stikkende smerter i hele kroppen. Han kjente først nummenhet nedover beina, siden stikkende smerter i beina som senere har spredd seg i hele kroppen. Smertene er intense, som "nåler stikkes gjennom kroppen". Da smertene økte i intensitet fikk pasienten nevrografi- og EMG-undersøkelse. Man fant ikke noe årsaker til smertene. Kan de være relatert til legemidler? Fra en farmasøyt.
Svar: Pasientens symptomer som beskrives i brevet kan minne om parestesier, en tilstand med unormale sensoriske endringer som fører til f.eks. prikkende eller brennende følelser, stikkende nåler og nummenhet. Hyperalgesi, unormal hypersensitivitet for smertestimuli, kan forekomme. Parestesier kan oppstå ved skader / påvirkning av sensoriske nervebaner (1). Parestesier nevnes ofte som legemiddelbivirkning uten at spesifikke mekanismer / årsaksforhold er kjente. Vi har funnet at losartan, warfarin, furosemid og digoxin er blitt assosiert med parestesier.
Losartan Vi fant 42 meldinger om parestesier i WHO's bivirkningsdatabase (2). Disse utgjør omtrent 1.1% av alle meldinger for losartan. Denne bivirkningstypen har vi ikke funnet omtalt i litteraturen.
Warfarin Vi fant 44 meldinger om parestesier i WHO's bivirkningsdatabase. Disse utgjør omtrent 0.2% av alle meldinger for warfarin. Nevropati ble meldt 15 ganger. I litteraturen ble flere kasus av akutt femoral nevropati beskrevet (3): I de fleste tilfellene fikk pasienten plutselig uttalte smerter i lysken/lyskeregionen, smerter i lår. Deretter oppstod nummenhet og parestesier i beina. Denne bivirkningstypen er blitt assosiert med hematomer i m. iliopsoas forårsaket av antikoagulantia (4).
Furosemid Parestesier er blitt beskrevet. I WHO's bivirkningsdatabase har vi funnet 59 meldinger om parestesier. Disse utgjør omtrent 0.4% av alle bivirkningsmeldinger for furosemid.
Digoksin Også for digoksin har vi funnet meldinger om parestesier: 21 meldinger som utgjør 0.1% av alle meldinger for digoxin. Nevrologiske symptomer kan oppstå ved bruk av digitalisprepater. En tilstand som likner på trigeminusnevralgi er f. eks. blitt beskrevet. Digitalistoksisitet blir potensert av elektrolyttforstyrrelser som hypokalemi og hypomagnesemi assosiert med bruk av diuretika (5). God oppfølging av digoksinbehandlingen og elektrolyttstatus anbefales.
Det er usikkert om legemidlene spiller noen rolle i pasientens symptomer. Vi kjenner ikke pasienten og mangler kliniske opplysninger, men dersom pasientens symptomer skyldes en legemiddelbivirkning kan det tenkes at et av de fire legemidlene nevn ovenfor kan spille en rolle.
Konklusjon Losartan, warfarin, furosemid og digoksin er blitt assosiert med parestesier. Warfarin er blitt assosiert med akutt femoral nevropati, som også passer til beskrivelsen vi fikk av den aktuelle pasient. Ut ifra deres brev virker det som han allerede er blitt utredet for dette. Dersom dette ikke allerede er gjort, kan utredning for hematomer i m. iliopsoas vurderes.
Referenser:- Guberman A, editor. An introduction to clinical neurology: patophysiology, diagnosis and treatment. 1994: 303-5.
- WHO's bivirkningsdatabase d. 3.2.1999.
- Drugdex, Drug Evaluations. Warfarin. Micromedex database 1974-1998; vol. 99.
- Guivarc'h M. Hematoma of the iliac psoas muscle. 29 cases. Journal de Chirurgie 1997; 134 (9-10): 382-9. (abstract).
- Li-Saw-Hee FL, Lip GYH. How safe is digoxin? Adverse Drug Reaction Bulletin 1998: 715-18.