Kombinasjon av legemidler med anthistaminerg effekt
Fråga: Lege arbeider ved avrusningsavdeling. Både pasienter ved denne, og pasienter som blir overført frå psykiatrien står ofte på flere ulike medisiner med antihistaminerg effekt, og ofte i høye doser som Surmontil (trimipramin), Tolvon (mianserin), Vallergan (alimemazin), Atarax (hydroksyzin), Remeron (mirtazapin). Pasienten beskriver gjerne at de trenger medisiner i høye doser for å ha effekt. Spesielt ved nedtrapping og avvenning fra alkohol og benzodiazepiner har pasientane søvnvansker. Hvordan kombinerer man disse legemidlene som kan ha betydelige bivirkninger i høye doser?
Svar: Legemidlenes egenskaper (1) Remeron (mirtazapin) og Tolvon (mianserin) er beslektede substanser. Remeron regnes som et bedre antidepressiva i monoterapi. Tolvon har beskjeden antidepressiv effekt alene, og gis som regel som adjuvans til andre psykofarmaka pga sine sedative egenskaper. Remeron er et alternativ hvis depresjon er en del av sykdomsbildet. For begge legemidlene er den sedative effekten forbigående, og mirtazapin har ikke antikolinerge egenskaper (mianserin har en mulig lett antikolinerg effekt).
Surmontil (trimipramin) er et trisyklisk antidepressivum, og de toksiske effektene (ved høye doser) som er observant på er kardiovaskulære inkludert alvorlig arytmi. I en avrusningssituasjon kan kardiovaskulær risiko være et problem. Fordelen med trimipramin er angstdempende og antidepressiv effekt i tillegg til den antihistaminerge sedative effekten. Den synes å være sterkere enn for mirtazapin og mianserin.
Vallergan (alimemazin) og Atarax (hydroksyzin) er begge histamin-H1-reseptorantagonister. Alimemazin er et fentiazin-derivat med antikolinerge effekter. Hydroksyzin er et difenylmetanderivat med mindre antikolinerge effekter, og i tillegg effekt på serotonerge reseptorer. Legemiddelet har en angstdempende effekt.
Legemidlenes bivirkninger (1) Antikolinerge effekter er ofte plagsomme, dosebegrensende og potensielt alvorlige. Antihistaminerge effekter utvikles det toleranse for, og dette kan være bakgrunn for behov for økende doser. Risiko for avhengighet og misbruk av alle disse legemidlene er begrenset av overnevnte til del plagsomme bivirkninger, kanskje spesielt de antikolinerge.
Behandlingsmessig vurdering (1) Problemer med antikolinerge effekter: trimipramin og alimemazin. Ønske om sedativ (antihistaminerg) effekt: alimemazin > hydroksyzin > trimipramin > mianserin > mirtazapin. Antidepressiv effekt: mirtazapin og trimipramin. Angstdempende effekt: hydroksyzin, trimipramin (evt mirtazapin). Kardiotoksisk/generelt toksisk risiko: trimipramin.
Antipsykotika som levomepromazin i middels til høye doser er også et alternativ i en avrusningssituasjon pga sedative effekter. Rene sovemidler er vel også forsøkt (zopiklon).
Valg av legemddel og kombinasjoner bør gjøres ut fra grunnsykdom og symptomer. Kombinasjoner av legemidler med samme bivirkning eller samme indikasjon kan gi problemer i forhold til tirering. Hvis behov for kombinasjon, så er sekvens av legemidler og ikke samtidig oppstart et tiltak. Når pasienter overføres fra andre avdelinger er sponering av legemidler like viktig som oppstart av nye.
Doser (1) Ta hensyn til stor individuell variasjon i behov. I produktomtaler for legemidlene tar man ikke hensyn til indikasjon avgiftning slik at angivelse av doser er ikke relevante. I tillegg opereres det gjerne med reduserte doser til kvelden for rusfrie, friske personer for indikasjon søvn.
Ved avgiftning bør man vurdere klinisk situasjon, den individuelle pasient og situasjon, og dosere ut fra den i forhold til veiledere for denne spesielle indikasjonen (avrusning).
Nye retningslinjer (2) Helsedirektoratet utarbeider for tiden en nasjonal retningslinje for avrusning fra forskjellige rusmidler og legemidler, et arbeid som er planlagt ferdig i løpet av 2014 (2).
Referenser:- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://legemiddelhandboka.no/xml/. Besøkt 12. februar 2014.
- Helsedirektoratet. http://helsedirektoratet.no/psykisk-helse-og-rus/behandling-av-rusmiddelproblemer/avrusning/Sider/default.aspx. Besøkt 12.februar 2014.